Tratamiento de las varices: ¿Cuándo, cómo y dónde?

Los meses de otoño y el comienzo del invierno son los mejores meses para iniciar el tratamiento de las varices.

Muchos pacientes que han pasado un verano con molestias en las piernas (pesadez, calambres o, incluso, dolores, muchas veces por las tardes y en ocasiones acompañadas de edema o hinchazón de los tobillos), aunque suelen mejorar en esta época con la bajada de las temperaturas, saben que se trata de una mejoría temporal, ya que cuando llegue la próxima primavera van a volver a sentir las mismas molestias ya que se trata de una enfermedad crónica, deciden iniciar el tratamiento de las varices.
En otros casos, la motivación para iniciar el tratamiento de las varices es mas estetica, ya al enseñar sus piernas durante el verano han descubierto con disgusto la aparición de venas (telangiectasias, varículas o varices), y han decidido hacer algo por eliminarlas.
En ambas situaciones este es el momento ideal para iniciar la solucionar el problema, ya que el tratamiento de las varices lleva un tiempo, y no es conveniente iniciarlo en primavera, porque luego no dará tiempo, y el paciente se arriesga a tener que dejarlo a la mitad o a pasar el verano con medias y moratones en la pierna. Es como si uno se plantea arreglar una casa de veraneo en la playa. La obra hay que hacerla en invierno. Si la empieza en primavera se arriesga a “veranear con los albañiles en la casa”.
Para iniciar el tratamiento de las varices, lo primero es acudir a un especialista, y cuando hablamos de especialista no nos referimos a una persona con un título de cirujano (que obviamente es imprescindible), sino a una persona “super-especializada” o “dedicada preferentemente a las varices”. El tratamiento de las varices, como cualquier otra actividad requiere, además de unos conocimientos, de un aparataje (ecodoppler, transiluminador, técnicas endovenosas,..), del que no todo el mundo dispone, y sobre todo de una formación continuada que te asegure que el cirujano “domine” las últimas técnicas endovenosas que son las que obtienen los mejores resultados. Todavía es frecuente ver pacientes descontentos con el tratamiento, a los que la eco-doppler se la realizó un radiólogo, y un cirujano no especializado le realizó una técnica tradicional de varices. Los malos resultados de estos casos “mal-tratados” son difíciles de corregir y el paciente puede quedar con secuelas (cicatrices, parestesias, recurrencias por neovascularización,…) de por vida.

¿Cómo elegimos al mejor especialista para el tratamiento de las varices?.

 Es imprescindible que domine personalmente la ecografía doppler tanto por motivos diagnósticos como terapéuticos: Hay que tener presente que no existe un único tratamiento de las varices ya que al ser una enfermedad crónica con diferentes estadios evolutivos, el tratamiento indicado en un paciente concreto puede ser distinto al indicado en otro paciente. Por ejemplo, no es lo mismo tratar una mujer joven con venitas en el muslo que a un hombre con gruesas varices y una úlcera en la pierna. Lo más importante es que el médico encargado del tratamiento haga personalmente un buen diagnóstico individualizado (obligatoriamente mediante una ecografía doppler-color), y aplique el tratamiento indicado. El problema es que no todos los médicos que tratan varices son capaces de realizar un diagnóstico individualizado, ni están familiarizados con todas las técnicas. Por lo general, si son cirujanos solo suelen dominar el stripping o arrancamiento de la vena safena, y es el que aplican en todos los casos. Por el contrario, si no son cirujanos suelen intentar tratar todos los casos con esclerosis, lo que no siempre es posible. Se podría utilizar una frase célebre: “quien solo tiene un martillo lo tiene que arreglar todo a martillazos”. Lo ideal es que el especialista domine todas las técnicas (“que tenga una caja de herramientas”), y aplique la técnica adecuada en cada caso.

¿Cómo debe realizarse el tratamiento de la varices?

En primer lugar hay que individualizar cada caso ya que la Insuficiencia venosa, que es el término más correcto para definir las varices, es una enfermedad crónica que va evolucionando a lo largo de la vida de las personas que la padecen. Como cualquier otra enfermedad crónica tiene diferentes etapas evolutivas, que han sido clasificadas de forma consensuada mediante la clasificación CEAP, la cual es aceptada y utilizada por todos los flebólogos:

•  El primer estadio (CEAP 1) es el menos grave, y el que aparece en las primeras etapas de la enfermedad, y consiste en la aparición de pequeñas venitas (varículas y telangiectasias) en la parte posterior de la rodilla (hueco poplíteo) y en la cara externa de los muslos. En esta primera etapa ya pueden aparecer síntomas como pesadez de piernas, picores, calambres, e incluso dolor, sobre todo en las últimas horas del día, y en las épocas de mayor calor.
• El siguiente estadio (CEAP 2) se caracteriza por la aparición de las típicas varices que hacen resalte en la piel. Los síntomas suelen ser casi diarios.
• Se considera que un paciente tiene un estadio CEAP 3 cuando aparece hinchazón de los tobillos por la tarde-noche (la típica marca de los calcetines o medias cuando nos los quitamos por la noche). Puede o no acompañarse de varices visibles, por lo que aunque pueda ser el primer síntoma de la enfermedad, nos indica que ya se encuentra en una etapa relativamente avanzada.
• La siguiente etapa o estadio CEAP 4 se caracteriza por la aparición de lesiones cutáneas en la cara interna de la pierna, justo por encima del tobillo. Esta localización es muy típica ya que coincide con la zona de mayor presión venosa. Estas lesiones cutáneas pueden ir desde enrojecimiento a manchas oscuras, atrofia de la piel, etc, y una vez que aparecen suelen ser irreversibles.
• Los estadios CEAP 5 y 6 son la evolución natural del estadio 5 si no se trata la enfermedad, y consisten en la aparición de una úlcera a este nivel. Cuando la úlcera consigue cerrarse se considera un estadio 5, y cuando permanece abierta un estadio CEAP 6.

Antes de plantear cualquier tratamiento de las varices hay que explicarle al paciente que se trata de una enfermedad crónica (que muchas veces proviene de herencia familiar), y que no se va a curar con un único tratamiento. El tratamiento de las varices no es como el tratamiento de una apendicitis, que una vez extirpada desaparece para siempre. El tratamiento de las varices hay que compararlo con el tratamiento de la enfermedad periodontal. Por muy bueno que sea el dentista, ninguno te va a curar para siempre, lo importante va a ser cuidarse. Igual que todos sabemos que para evitar la caries debemos lavarnos los dientes después de comer y acudir al dentista todos los años, deberíamos tener presente que para el tratamiento de las varices deberemos evitar los factores de riesgo (perder peso, andar todos los días,…), acudir periódicamente a revisarnos las venas de las piernas mediante una ecografía doppler, y usar algún tipo de media o calcetín de varices.
En el tema de la media o calcetín es muy importante que el especialista informe y aconseje bien al paciente. Es muy frecuente que los pacientes sean reacios al uso de medias, por considerarlas incómodas o feas, sobre todo en regiones calurosas como Murcia. Además, muchos médicos no las prescriben pensando que no son necesarias, y si lo hacen, prescriben unas medias de compresión fuerte que no suele estar indicada en estadios tempranos de la enfermedad. Todo esto se puede evitar si el paciente está bien informado y el médico hace una buena prescripción.

• En primer lugar hay que tener claro que la zona más necesitada de protección es por debajo de la rodilla (donde suelen aparecer las varices más gruesas y dolorosas, la hinchazón, las manchas y las úlceras). Por ello lo imprescindible es usar una media tipo calceta. El usar una media más alta hasta el muslo o tipo panty debe ser por preferencia del paciente (por lo general mujeres que tienen esa costumbre).

• En segundo lugar hay que adaptar el tipo de compresión a la necesidad del paciente. En la inmensa mayoría de casos suele bastar con una media en torno a los 20 mmHg (lo que se conoce como compresión normal o grado medio). Incluso en pacientes que precisen más compresión puede empezarse con esta compresión y subirla cuando el paciente se halla acostumbrado y lo demande.
• En tercer lugar hay que tener presente que existen diferentes tipos de medias, según su proceso de fabricación y su calidad. Por un lado están las medias ya fabricadas, que aunque presenten diferentes tallas obligan a que “la paciente se tenga que adaptar a la media”; frente a las medias fabricadas a medida en las que “la media se adapta a la paciente”. Obviamente estas son mejores, de más calidad y mejor tolerancia. En el caso de las medias hechas a medida es muy importante que las medidas se tomen por la mañana (antes que se hinche la pierna) y que se tomen por el profesional adecuado (ortopeda). El problema es que son más caras, aunque si son prescritas por un especialista de un hospital público, están parcialmente financiadas. Además estas medias tienen gran variedad de calidades, colores y terminaciones.

También hay que saber que, salvo pacientes con úlcera venosa que la deben usar todo el día, la media solo es “obligatorio” usarla durante las horas del día en que estamos más expuestos a los factores de riesgo, por lo que suele ser suficiente usarlas durante la jornada de trabajo.
Por último, y en referencia a las medias hay que conocer que existen múltiples “trucos” para favorecer su colocación: ponerlas cuando estamos aun acostados, usar una “puntera” para que resbale sobre el tobillo, etc…
Como regla general el especialista debería realizar el mismo esfuerzo en explicar estas cuestiones que en explicar los detalles de una intervención quirúrgica, porque son tan importantes o más.

¿Cuál es la técnica más adecuada para el tratamiento de las varices?

Para elegir correctamente el tratamiento de las varices mas adecuado, ademas del estado evolutivo de la enfermedad, hay que valorar el tamaño, localización y extensión de las varices. Como regla general las varices más pequeñas pueden tratarse mediante esclerosis, bien sea en forma de esclerosis líquida o esclerosis con espuma. Las varices más gruesas pueden precisar de técnicas endovenosas como la radiofrecuencia, y el endolaser, ya que se obtiene un resultado mas rapido y mas definitivo. Aunque la cirugía no es la mejor opción, en casos concretos, puede estar indicada la extirpación de alguna variz mediante flebotomías con anestesia local.

¿En qué consiste la esclerosis y cuando está indicada?

La esclerosis consiste en introducir, mediante una pequeña inyección, una sustancia dentro de la vena enferma con el fin de cerrarla e impedir que se llene anómalamente de sangre. Tiene muy buena fama entre los pacientes ya que la ven como una alternativa a la cirugía, y es más económica que cualquier técnica quirúrgica. Hay que diferenciar 2 tipos de esclerosis, la esclerosis superficial que se realiza con fines estéticos en venas muy finas y superficiales, y la esclerosis con espuma ecoguiada que se realiza sobre venas enfermas más gruesas y profundas y que precisa realizarse bajo control ecográfico.

• La esclerosis superficial es una técnica que tiene unos resultados muy contrastados ya que lleva haciéndose decenas de años (“cuando una técnica se usa muchos años seguidos es que es buena o no hay otra”). Consiste en inyectar en las venitas superficiales, con la ayuda de un transiluminador y de unas gafas de aumento, una sustancia (que puede ser líquida o en forma de microespuma), con el fin de que se cierren y no se vean. Por tanto es una técnica que se hace con intención estética, o como complemento a otros tratamientos más ambiciosos. No es una técnica peligrosa, se puede realizar en la misma consulta y lo único que requiere es que la practique una persona con gran experiencia si se quieren obtener buenos resultados. Los inconvenientes es que una técnica lenta (debe realizarse en múltiples sesiones y los resultados no son inmediatos como mucha gente piensa, por lo que importante iniciar el tratamiento con tiempo). Además, no está exenta de complicaciones estéticas (pigmentaciones residuales, aparición de nuevas venitas muy finas, etc.) si no se realiza de forma prudente. Hay que tener en cuenta que estamos tratando un paciente con intención estética, por lo que los resultados buscados deben ser óptimos. Existen múltiples detalles técnicos (tipo de esclerosante usado, crioesclerosis, etc.) que influyen en los resultados, por lo que se puede considerar más “un arte que una ciencia”. Su única alternativa es el tratamiento de estas pequeñas venitas con láser externo, pero los resultados son peores y es más doloroso que la esclerosis.
• Por el contrario, para la venas más gruesas se puede usar la esclerosis con espuma ecoguiada, que ya es una técnica curativa y puede competir con los tratamientos quirúrgicos. Consiste en mezclar o batir el líquido esclerosante con un gas, hasta formar una espuma que es la que se introduce dentro de la vena. Esta espuma es mucho más potente que el líquido esclerosante por lo que permite tratar venas mas gruesas. También se realiza en la consulta, pero exige el uso del ecógrafo para localizar la vena a tratar y estar seguros que la espuma actúa en el sitio correcto. Su principal problema es que al ser más potente produce más inflamación venosa, por lo que se debe advertir al paciente de que antes de desaparecer por completo, la vena tratada va a estar inflamada y en muchos casos va a ser molesta, siendo necesario en estos casos evacuar algún resto para aliviar los síntomas. Además, al igual que la esclerosis líquida, se trata de un tratamiento secuencial que obliga a múltiples revisiones. Por otro lado no está exenta de complicaciones potencialmente graves como trombosis o ictus (si no se realiza correctamente), y su efecto puede perderse al cabo de unos años, siendo necesarias nuevas sesiones. Es la técnica idónea para pacientes ya operados en los que han vuelto a aparecer las varices (en estos casos no suele ser posible otro tratamiento), y pacientes que por problemas de salud o de forma voluntaria rechacen entrar a quirófano, siempre que asuman los inconvenientes del tratamiento. También es útil como complemento a otras técnicas quirúrgicas.

¿En qué consisten las técnicas quirúrgicas? ¿Qué diferencia hay entre ellas y cuando están indicadas?

Tradicionalmente el único tratamiento de las varices gruesas de las piernas ha sido el stripping (arrancamiento en castellano) de la vena. Se trata de una técnica diseñada a finales del siglo XIX, y que ha sufrido pocas modificaciones desde entonces. Los resultados, siempre y cuando se realice correctamente, por un buen especialista y tras un correcto diagnóstico ecográfico, son aceptables en cuanto al alivio de los síntomas, pero tiene un largo periodo de recuperación (en torno a 2-3 semanas), y ocasiona obligatoriamente cicatrices, lo hace que los resultados estéticos no sean óptimos para el paciente. Por otro lado, y debido al proceso cicatricial de la herida inguinal, suele fracasar al cabo de unos años, volviendo a aparecer nuevas varices (más de la mitad de los casos a los 10 años). Aunque en España sigue siendo con diferencia el procedimiento más utilizado, en USA, Reino Unido, Alemania, Francia, etc., ya ha sido ampliamente sustituido por los procedimientos endovasculares.

Estos procedimientos endovasculares (la radiofrecuencia ClosureFast, el endolaser, y más recientemente el pegamento Venaseal) “eliminan” la vena sin necesidad de extirparla. Se fundamentan en la introducción por un simple pinchazo de un catéter que (o bien calentando la vena, o soltando pequeñas cantidades de pegamento) consigue que la vena se cierre de forma inmediata y posteriormente se fibrose, consiguiendo un cierre definitivo (más del 90% a los 10 años). Estas técnicas endovenosas ofrecen mejores resultados clínicos y estéticos que la cirugía convencional, ya que permite la reincorporación inmediata de los pacientes a las actividades de la vida cotidiana, sin dolor, y sin el riesgo de complicaciones como infecciones y hematomas.