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Tratamiento de hemorroides mediante esclerosis con espuma

Tratamiento de hemorroides mediante esclerosis con espuma. Una tecnica eficaz y segura.

Las hemorroides es una de las enfermedades proctológicas más frecuentes, aunque se desconoce su verdadera prevalencia en la población, ya que los pacientes suelen sentirse demasiado avergonzados para programar una visita adecuada al especialista. Por lo tanto, para reducir los síntomas así como la incomodidad del paciente, la investigación farmacológica y tecnológica sobre las hemorroides está en constante evolución …. Recientemente se ha publicado un estudio multicentrico realizado en Italia que analiza el tratamiento de hemorroides mediante espuma de polidocanol al 3% …..

…. la escleroterapia, generalmente recomendada para hemorroides de 1er-2do grado o pacientes con hemorroides de 3er grado que fracasaron con el tratamiento conservador, juega un papel importante en el tratamiento sintomático de las hemorroides sangrantes, con indicaciones en pacientes ancianos o comórbidos que no puede someterse a un tratamiento quirúrgico tradicional. Además, incluso sin un grado de evidencia suficiente, parece que el uso de espuma ha reducido las complicaciones postoperatorias.

Actualmente, el polidocanol al 3 % ….. es el agente esclerosante más utilizado y aprobado en Italia para el tratamiento de las hemorroides de primer y segundo grado.

El objetivo de este ensayo de fase II multicéntrico, abierto y de un solo grupo fue evaluar la eficacia y la seguridad del tratamiento de hemorroides mediante esclerosis con espuma de polidocanol al 3 % en hemorroides de segundo grado.

Se trata de un ensayo multicéntrico, abierto, de un solo brazo, de fase 2 que involucró a 10 centros terciarios de referencia para HD en Italia que fueron seleccionados por la Sociedad Italiana de Cirugía Colorrectal…. para evaluar la eficacia y seguridad del tratamiento de hemorroides mediante esclerosis con espuma de polidocanol al 3%…….

El éxito del tratamiento de hemorroides mediante esclerosis con espuma se definió como la ausencia total de episodios hemorrágicos 1 semana después del procedimiento según la puntuación de sangrado de Giamundo….

El polidocanol (Lauromacrogol 400 (DCI), H3C-(CH2)11-(O-CH2-CH2)n∼9-OH) es un detergente no iónico que se dirige principalmente a las células endoteliales ….

El polidocanol promueve un vasoespasmo marcado con daño endotelial y consecuente reacción inflamatoria inmediata en 2 min, esclerosis localizada, fijación, la llamada “cicatrización” y contracción de las hemorroides por obliteración del lecho vascular (Figs. 1 y 2).

Efecto de la esclerosis con espuma sobre el endotelio venoso.
Figura 1: Esquema de los efectos del polidocanol sobre la membrana celular. Las moléculas de polidocanol tensioactivas generan agregaciones de moléculas en forma de micelas que interactúan con la membrana de las células. Las micelas disuelven las moléculas esenciales de la membrana, provocando la muerte de las células afectadas.
Tratamiento de hemorroides mediante esclerosis con espuma
Figura 2: El procedimiento se realizó de forma ambulatoria con el paciente acostado de lado (posición de Sims) con un anoscopio de extremo abierto.

El procedimiento se realizó en posición de Sims de forma ambulatoria…..Se pidió a los pacientes que caminaran inmediatamente después del procedimiento y fueron dados de alta 20 min más tarde después de un control de seguridad.

El resultado primario fue la tasa de éxito después de una sesión de escleroterapia en términos de resolución completa de los episodios hemorrágicos 1 semana después de la inyección.

Los resultados secundarios incluyeron la tasa de éxito en términos de resolución parcial o completa de los síntomas a los 12 meses, el número promedio de inyecciones necesarias para resolver el sangrado, la tasa de complicaciones y eventos adversos (EA), la calidad de vida de los pacientes y la tiempo promedio requerido para el regreso a las actividades diarias normales, incluido el trabajo….

En cuanto a los resultados….183 pacientes consecutivos con hemorroides de segundo grado ….se sometieron a tratamiento de hemorroides mediante espuma de polidocanol al 3% en diez centros de referencia de tercer nivel. … El tiempo operatorio medio fue de 7,4 ± 2,5 (3-15) minutos y 23 pacientes experimentaron dolor postoperatorio con una puntuación EVA mediana de 2 (1-3). No se produjeron complicaciones intraoperatorias. Tres (1,6%) trombosis hemorroidales externas se informaron durante el primer día postoperatorio. Se consideró que estos eventos estaban potencialmente relacionados con la propagación del agente esclerosante por debajo de la línea dentada. No se produjeron eventos adversos severos.

…..la resolución completa del sangrado después de 1 semana, se alcanzó en 125 de 183 pacientes (68,3%). La tasa de recurrencia, según el resultado primario, fue del 12 % (15/125) …… 10 de 15 (66,7%) recidivas se convirtieron en éxitos tras una segunda sesión de escleroterapia y 4 sin realizar más tratamientos. Dos pacientes mejoraron y su puntaje de sangrado se detuvo en 1 al final del seguimiento (< 1 episodio por mes). Dos pacientes se sometieron a tratamiento quirúrgico mínimamente invasivo…. El último paciente con recidiva se sometió a una tercera sesión de escleroterapia a los 12 meses. …

…..La tasa general de éxito de 1 año fue del 95,6 % (175/183)….. En concreto, 13 pacientes (7,4 %) se sometieron a una segunda sesión de escleroterapia, mientras que solo 1 paciente (1,8 %) tuvo que someterse a una tercera sesión de escleroterapia.

Casi todos los pacientes (177/183; 96,7%) reanudaron sus actividades normales a los 2 días del procedimiento.

La puntuación de incontinencia de Vaizey disminuyó significativamente de T0 a T5 (p < 0,001), con 50 de 57 pacientes (87,7 %) mostrando una mejora en la continencia anal…. 74 de los 81 pacientes (91,4%) ya no experimentaron episodios de ensuciamiento. Ocurrió una tendencia similar tanto para el tenesmo como para la picazón.

…..Un total de 55,5% (101/182) de los pacientes estaban libres de síntomas después del seguimiento de 1 año….

Discusión: En 1869, John Morgan, un cirujano irlandés, fue el primero en describir el uso de un agente esclerosante, sulfato de hierro, para el tratamiento de las hemorroides. Desde entonces, se han utilizado varios agentes esclerosantes, pero no se ha logrado una estandarización real. Además, la aparición de un número importante de complicaciones postoperatorias ha socavado el desarrollo del tratamiento esclerosante de las hemorroides.

Sin embargo, el uso de espuma de polidocanol al 3% ha aumentado la aplicación de la escleroterapia, aunque hasta la fecha no se ha informado de evidencia de alto nivel para su uso en hemorroides de segundo grado.

Hasta donde sabemos, este es el primer y mayor estudio prospectivo sobre el uso de Tratamiento de hemorroides mediante esclerosis con espuma de polidocanol al 3 % para las hemorroides de segundo grado. Además, la estandarización del tratamiento y el uso de puntajes validados representan las mayores fortalezas de este estudio. La reacción inflamatoria inmediata y constante provocada por la espuma se demostró con una tasa de éxito del 68,3 % 1 semana después de la primera inyección. Todavía no sabemos la durabilidad exacta de la escleroterapia, pero muchos de los pacientes tratados y no incluidos en los 125 éxitos, han mostrado una mejoría incluso sin repetir el procedimiento. Esta es una de las razones por las que nunca repetimos una inyección menos de 4 semanas después de la anterior.

Nuestra tasa de éxito final fue mayor que la de Moser et al., que incluyeron hemorroides de primer grado y comunicaron una resolución completa del sangrado en 58 de 66 pacientes (87,9 %), incluso sin utilizar puntuaciones objetivas y con un seguimiento de solo 12 semanas. Lobascio et al. [13] informaron una tasa de éxito del 78,8%, pero consideraron las hemorroides de primer y segundo grado. Curiosamente, utilizando la puntuación de Nystrom, el 78,8 % de los pacientes estaban libres de síntomas al cabo de 1 año. En nuestro estudio, el 55,5% de los pacientes reportaron una HDSS de 0.…

Recientemente, Salgueiro et al. [publicaron el primer ensayo controlado aleatorizado que comparó la escleroterapia con espuma de polidocanol al 3 % con ligadura con banda elástica en ciento veinte pacientes con hemorroides de primer a tercer grado.

La escleroterapia ha demostrado ser superior en términos de tasa de éxito completo (88,3 % frente a 66,7 %; p = 0,009), número de sesiones necesarias para lograr el éxito (1,6 + − 0,76 frente a 1,3 + − 0,60; p = 0,02), complicaciones (30,0% versus 10,0%; p = 0,01), recurrencia (41,2% versus 16,1%) y tiempo hasta la recurrencia (10,74 meses versus 11,78; p = 0,002). No se produjeron complicaciones graves en ambos grupos. Los autores confirmaron la eficacia y seguridad de la escleroterapia con espuma de polidocanol al 3% incluso si incluyeron a 32 pacientes (26,7%) con hemorroides de primer grado…..

No se produjeron efectos adversos severos, lo que demuestra la seguridad y repetibilidad del procedimiento. Nuestra tasa de complicaciones (1,6%) fue consistente con un informe anterior de Lobascio et al. [13], en el que la tasa de trombosis fue del 1,5% (1/66 pacientes). Este trombosis hemorroidal externa podría deberse tanto a la dispersión de la espuma como a la ejecución técnicamente incorrecta del procedimiento con una inyección por debajo de la línea dentada.

Cincuenta de 57 pacientes con deterioro anal tuvieron una mejora en la puntuación de incontinencia de Vaizey. Aunque sabemos que estos pacientes no tenían una verdadera incontinencia fecal, es claro que las hemorroides de segundo grado pueden prolapsar temporalmente con secreción mucosa e incontinencia paradójica que probablemente se resuelve por la acción de la cicatrización y fibrosis, es decir, mucopexia, inducida por la espuma.

Nuestro seguimiento es más largo que el estudio aleatorizado publicado por Moser et al. y en concordancia con el estudio de Salgueiro et al. y Lobascio et al.. Cabe destacar que en este último no hubo recurrencia entre los 6 y los 12 meses. En nuestro estudio, solo 2 pacientes tuvieron recurrencia del sangrado en T5.

La escleroterapia es un enfoque sintomático y debido a que oblitera los vasos, su mejor indicación es en el tratamiento de las hemorroides sangrantes.

Recientemente, se han descrito otros usos de la escleroterapia. De hecho, la nueva enfermedad por coronavirus (COVID-19) generó retrasos en la cirugía electiva y Lisi et al. [22] trataron a 10 pacientes urgentes con hemorroides de segundo a cuarto grado usando escleroterapia como puente a la cirugía. Por último, la escleroterapia se puede utilizar en pacientes de edad avanzada independientemente del grado de HD, en aquellos con o sin comorbilidades y en pacientes con hemorragia grave potencialmente mortal.

La principal limitación de este estudio es la falta de un grupo control. La ausencia de recurrencias entre los 6 y los 12 meses demostró que nuestro seguimiento es suficiente para procedimientos en consultorio. Sin embargo, los resultados a los 3 y 5 años aclararán la efectividad de la escleroterapia con el tiempo.

Conclusiones 

El tratamiento de hemorroides mediante espuma de polidocanol al 3% es un procedimiento seguro, prometedor, indoloro, repetible y de bajo costo. Su rápida acción representa una flecha en el arco de cualquier proctólogo, especialmente en el tratamiento de las hemorroides de segundo grado. Los ensayos aleatorios futuros con otros procedimientos en el consultorio, como la ligadura con banda elástica, pueden confirmar estos resultados.

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