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Varices vulvo-vaginales

Varices vulvovaginales y parto

Muchas mujeres embarazadas, nos consultan por miedo a que sus varices vulvovaginales les produzca alguna complicación en el parto de su bebe. Dado que esta duda es lógica y frecuente, nos parece de utilidad hacer un repaso a esta cuestión aprovechando un articulo (caso clínico y revisión de la literatura) sobre este tema, que acaba de ser publicado por un equipo de ginecólogos de Ancona (Italia) en la prestigiosa revista Journal of International Medical Research.

Veamos un resumen de lo mas interesante del articulo:

» Introducción: 

La vulva rodea la vagina y el meato uretral externo, incluyendo los labios menores, los labios mayores, el clítoris, el vestíbulo y el monte de Venus. La pelvis contiene numerosos plexos venosos y anastomosis entre las venas de la pelvis y las piernas, por lo que ofrece muchas oportunidades de desarrollar varices. Durante el embarazo, la tasa de varices vulvovaginales aumenta. Las varices vulvovaginales se producen en el 8% de los embarazos. Existen cambios anatómicos (compresión venosa por el útero gestante) y hormonales que favorecen la formación de varices vulvovaginales durante el embarazo. Las venas ováricas e ilíacas internas con válvulas incompetentes o ausentes pueden causar insuficiencia venosa pélvica. Las varices vulvovaginales descendentes pueden desarrollarse debido a la acumulación de sangre en la pelvis. Los signos y síntomas de las varices vulvovaginales suelen depender de la gravedad de las condiciones clínicas. Los síntomas van desde una leve molestia local hasta la dificultad para caminar. La ligera aparición de las varices vulvovaginales no es una contraindicación absoluta para el parto vaginal. Las varices vulvovaginales suelen desaparecer aproximadamente entre 30 y 40 días después del parto. La aparición de varices vulvovaginales graves es un acontecimiento poco frecuente en las mujeres embarazadas. En estos casos, el proceso de toma de decisiones es más exigente en cuanto al momento y el modo de parto. El temor a las laceraciones vulvovaginales con posibles hemorragias graves hace que el manejo sea más incierto. Varios casos en la literatura mostraron la cesárea (CS) como el modo de parto de elección en estas condiciones clínicas extremas.

Otra variable crucial en las varices vulvovaginales está representada por el entorno en el que se produce el parto. Las tasas de cesárea son con frecuencia más altas en las unidades de maternidades periféricas que en los hospitales centrales, debido a que el entorno no es adecuado para actuar con rapidez en caso de complicaciones obstétricas graves. Hasta la fecha, no hay pruebas claras sobre el mejor modo de parto para estas mujeres. Este informe describe un caso poco frecuente de varices vulvovaginales enormes y varices púbicas en el que la paciente pudo tener un parto vaginal. También resumimos casos similares en la literatura.

Presentación del caso clínico: 

Mujer de 23 años con un embarazo a término acudió a nuestro hospital por varices vulvovaginales graves y varices púbicas, y tenía dificultad para caminar. Había estado en una unidad de maternidad hablada donde se había programado una cesárea.

La mujer notó un aumento de las varices en las 2 semanas anteriores con empeoramiento de las molestias locales y astenia severa. Hasta ese momento, su embarazo había sido tranquilo. Ya había tenido un parto vaginal sin aparición de varices vulvovaginales en su anterior embarazo. Sus antecedentes personales y obstétricos no presentaban ninguna anomalía. No tomaba ningún medicamento. Todos los resultados de laboratorio de sangre y orina estaban dentro de los límites normales. 

Los genitales externos de la paciente mostraban un pubis y unas varices vulvovaginales impresionantes.

A la palpación, las varices parecían blandas y ligeramente dolorosas. El introito vaginal estaba edematoso y congestionado. Se decidió realizar una ecografía con Doppler color. El examen del drenaje venoso de las varices vulvovaginales mostró un reflujo bilateral en la vena safena mayor….no se observaron complicaciones trombóticas.
Después de una evaluación multidisciplinar con cirujanos vasculares y radiólogos, ofrecimos a la paciente la oportunidad de someterse a un parto vaginal….. la mujer tuvo un parto vaginal sin incidentes…. Estas varices empezaron a remitir durante la segunda fase del parto y desaparecieron a los 40 días. Después de 3 días, la paciente tuvo un curso posparto regular y fue dada de alta con su recién nacido sano.

Discusión

Informamos de un parto vaginal exitoso en una mujer con enormes varices vulvovaginales y varices púbicas. Estas enormes varices vulvovaginales son un hecho poco frecuente en el embarazo. Nuestra paciente había estado recientemente en una unidad de maternidad periferica donde ya se había programado una cesárea.

En las unidades de maternidad primaria, los recursos disponibles para las emergencias obstétricas son más limitados en comparación con los de los hospitales centrales. En este caso, el miedo a enfrentarse a una hemorragia grave en un entorno inadecuado puede haber llevado a elegir la realización de una cesárea. Nuestro hospital es el único centro regional de obstetricia. Nuestro hospital gestiona todos los embarazos de alto riesgo (fetos prematuros, patologías graves del embarazo), mientras que las embarazadas de bajo riesgo y a término también pueden dar a luz en unidades de maternidad perifericas.

Realizamos una consulta multidisciplinar para decidir el modo de parto. Le ofrecimos a la paciente la posibilidad de tener un parto vaginal debido a la ausencia de indicaciones obligatorias para la cirugía y a un entorno adecuado para tratar cualquier complicación. Esta situación pone de relieve que, …., estas mujeres deberían ser derivadas a una unidad obstétrica de alto volumen para evitar una cesarea innecesaria. La literatura sobre las varices vulvovaginales  es limitada. Se han descrito pocos casos de varices vulvovaginales graves. Además, no existen indicaciones para el tratamiento obstétrico de esta afección. Por lo tanto, es necesario realizar una investigación más profunda sobre este tema para proporcionar información más detallada para la práctica obstétrica diaria. Hasta la fecha, se carece de un resumen que incluya todos los casos de varices vulvovaginales en el embarazo notificados en la literatura. En nuestra revisión de la literatura, se identificaron 11 casos de varices vulvovaginales en el embarazo en el análisis final. Todas las mujeres estaban embarazadas a término. Casi todas las pacientes refirieron una localización vulvar y/o vaginal. Nuestro caso es el único que mostró una localización púbica. Los signos y síntomas parecían inespecíficos. La mayoría de las mujeres informaron de leves molestias locales en la vulva. Aproximadamente el 55% de las mujeres eran nulíparas. Curiosamente, tres mujeres tenían el síndrome de Klippel-Trenaunay. El síndrome de Klippel-Trenaunay es una malformación poco frecuente que incluye la presencia de malformación capilar, hipertrofia de tejidos blandos y huesos, y varicosidad lateral atípica. El embarazo en estas mujeres puede exacerbar los signos/síntomas de la enfermedad. Cinco (45%) mujeres tuvieron un parto vaginal, mientras que seis (65%) se sometieron a un cesárea. Aproximadamente el 70% (4/6) de las mujeres que se sometieron a una cesarea no tenían una indicación obligatoria de cirugía; por lo tanto, el motivo de la cesarea fue la presencia de varices vulvovaginales . Se produjeron complicaciones en el 20% (1/5) de los partos vaginales frente al 50% (3/6) de las cesáreas.

El análisis descriptivo de estos casos proporciona más información sobre las varices vulvovaginales en el embarazo. En presencia de varices vulvovaginales graves, se prefirió la realización de una cesárea en lugar de un parto vaginal. Estas mujeres tenían una tasa de complicaciones no despreciable. El único caso de complicación grave en una parto vaginal se notificó en 1951 tras utilizar fórceps «profilácticos» y episiotomía. Aunque el pequeño tamaño de la muestra no puede proporcionar indicaciones obligatorias para la práctica obstétrica diaria, la relación riesgo-beneficio debería permitir ofrecer la posibilidad de realizar un parto vaginal a estas mujeres.

En conclusión, nuestra paciente se mostró satisfecha con el éxito de su parto vaginal y con haber evitado la cirugía. Nuestros resultados sugieren los dos puntos principales siguientes 1) el modo de parto en mujeres con varices vulvovaginales enormes debe ser gestionado por centros obstétricos centrales con una consulta multidisciplinar que incluya cirujanos vasculares y radiólogos; y 2) sobre la base de sólo unos pocos casos notificados, la relación riesgo-beneficio sugiere una posibilidad de tener partos vaginales para estas mujeres.

Giannella L, Montanari M, Delli Carpini G, Di Giuseppe J, Ciavattini A. Huge vulvar varicosities in pregnancy: case report and systematic review. Journal of International Medical Research. May 2022. doi:10.1177/03000605221097764

Por tanto, vemos que la presencia de varices vulvovaginales, aunque sean grandes, como en el caso clínico, no son una contraindicacion para el un parto vaginal, aunque este parto se debe llevar a cabo en un centro preparado para atender una posible (aunque rara) complicación.

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