Muchas mujeres embarazadas, nos consultan por miedo a que sus varices vulvovaginales les produzca alguna complicaci贸n en el parto de su bebe. Dado que esta duda es l贸gica y frecuente, nos parece de utilidad hacer un repaso a esta cuesti贸n aprovechando un articulo (caso cl铆nico y revisi贸n de la literatura) sobre este tema, que acaba de ser publicado por un equipo de ginec贸logos de Ancona (Italia) en la prestigiosa revista Journal of International Medical Research.
Veamos un resumen de lo mas interesante del articulo:
禄 Introducci贸n:聽
La vulva rodea la vagina y el meato uretral externo, incluyendo los labios menores, los labios mayores, el cl铆toris, el vest铆bulo y el monte de Venus. La pelvis contiene numerosos plexos venosos y anastomosis entre las venas de la pelvis y las piernas, por lo que ofrece muchas oportunidades de desarrollar varices. Durante el embarazo, la tasa de varices vulvovaginales aumenta. Las varices vulvovaginales se producen en el 8% de los embarazos. Existen cambios anat贸micos (compresi贸n venosa por el 煤tero gestante) y hormonales que favorecen la formaci贸n de varices vulvovaginales durante el embarazo. Las venas ov谩ricas e il铆acas internas con v谩lvulas incompetentes o ausentes pueden causar insuficiencia venosa p茅lvica. Las varices vulvovaginales descendentes pueden desarrollarse debido a la acumulaci贸n de sangre en la pelvis. Los signos y s铆ntomas de las varices vulvovaginales suelen depender de la gravedad de las condiciones cl铆nicas. Los s铆ntomas van desde una leve molestia local hasta la dificultad para caminar. La ligera aparici贸n de las varices vulvovaginales no es una contraindicaci贸n absoluta para el parto vaginal. Las varices vulvovaginales suelen desaparecer aproximadamente entre 30 y 40 d铆as despu茅s del parto. La aparici贸n de varices vulvovaginales graves es un acontecimiento poco frecuente en las mujeres embarazadas. En estos casos, el proceso de toma de decisiones es m谩s exigente en cuanto al momento y el modo de parto. El temor a las laceraciones vulvovaginales con posibles hemorragias graves hace que el manejo sea m谩s incierto. Varios casos en la literatura mostraron la ces谩rea (CS) como el modo de parto de elecci贸n en estas condiciones cl铆nicas extremas.
Otra variable crucial en las varices vulvovaginales est谩 representada por el entorno en el que se produce el parto. Las tasas de ces谩rea son con frecuencia m谩s altas en las unidades de maternidades perif茅ricas聽que en los hospitales centrales, debido a que el entorno no es adecuado para actuar con rapidez en caso de complicaciones obst茅tricas graves. Hasta la fecha, no hay pruebas claras sobre el mejor modo de parto para estas mujeres. Este informe describe un caso poco frecuente de varices vulvovaginales enormes y varices p煤bicas en el que la paciente pudo tener un parto vaginal. Tambi茅n resumimos casos similares en la literatura.
Presentaci贸n del caso cl铆nico:聽
Mujer de 23 a帽os con un embarazo a t茅rmino acudi贸 a nuestro hospital por varices vulvovaginales graves y varices p煤bicas, y ten铆a dificultad para caminar. Hab铆a estado en una unidad de maternidad hablada donde se hab铆a programado una ces谩rea.
La mujer not贸 un aumento de las varices en las 2 semanas anteriores con empeoramiento de las molestias locales y astenia severa. Hasta ese momento, su embarazo hab铆a sido tranquilo. Ya hab铆a tenido un parto vaginal sin aparici贸n de varices vulvovaginales en su anterior embarazo. Sus antecedentes personales y obst茅tricos no presentaban ninguna anomal铆a. No tomaba ning煤n medicamento. Todos los resultados de laboratorio de sangre y orina estaban dentro de los l铆mites normales.聽
Los genitales externos de la paciente mostraban un pubis y unas varices vulvovaginales impresionantes.
A la palpaci贸n, las varices parec铆an blandas y ligeramente dolorosas. El introito vaginal estaba edematoso y congestionado. Se decidi贸 realizar una ecograf铆a con Doppler color. El examen del drenaje venoso de las varices vulvovaginales mostr贸 un reflujo bilateral en la vena safena mayor….no se observaron complicaciones tromb贸ticas.
Despu茅s de una evaluaci贸n multidisciplinar con cirujanos vasculares y radi贸logos, ofrecimos a la paciente la oportunidad de someterse a un parto vaginal….. la mujer tuvo un parto vaginal sin incidentes…. Estas varices empezaron a remitir durante la segunda fase del parto y desaparecieron a los 40 d铆as. Despu茅s de 3 d铆as, la paciente tuvo un curso posparto regular y fue dada de alta con su reci茅n nacido sano.Discusi贸n
Informamos de un parto vaginal exitoso en una mujer con enormes varices vulvovaginales y varices p煤bicas. Estas enormes varices vulvovaginales son un hecho poco frecuente en el embarazo. Nuestra paciente hab铆a estado recientemente en una unidad de maternidad periferica donde ya se hab铆a programado una ces谩rea.
En las unidades de maternidad primaria, los recursos disponibles para las emergencias obst茅tricas son m谩s limitados en comparaci贸n con los de los hospitales centrales. En este caso, el miedo a enfrentarse a una hemorragia grave en un entorno inadecuado puede haber llevado a elegir la realizaci贸n de una ces谩rea. Nuestro hospital es el 煤nico centro regional de obstetricia. Nuestro hospital gestiona todos los embarazos de alto riesgo (fetos prematuros, patolog铆as graves del embarazo), mientras que las embarazadas de bajo riesgo y a t茅rmino tambi茅n pueden dar a luz en unidades de maternidad perifericas.
Realizamos una consulta multidisciplinar para decidir el modo de parto. Le ofrecimos a la paciente la posibilidad de tener un parto vaginal debido a la ausencia de indicaciones obligatorias para la cirug铆a y a un entorno adecuado para tratar cualquier complicaci贸n. Esta situaci贸n pone de relieve que, …., estas mujeres deber铆an ser derivadas a una unidad obst茅trica de alto volumen para evitar una cesarea innecesaria.聽La literatura sobre las varices vulvovaginales聽聽es limitada. Se han descrito pocos casos de varices聽vulvovaginales graves. Adem谩s, no existen indicaciones para el tratamiento obst茅trico de esta afecci贸n. Por lo tanto, es necesario realizar una investigaci贸n m谩s profunda sobre este tema para proporcionar informaci贸n m谩s detallada para la pr谩ctica obst茅trica diaria. Hasta la fecha, se carece de un resumen que incluya todos los casos de varices vulvovaginales聽en el embarazo notificados en la literatura. En nuestra revisi贸n de la literatura, se identificaron 11 casos de varices vulvovaginales en el embarazo en el an谩lisis final. Todas las mujeres estaban embarazadas a t茅rmino. Casi todas las pacientes refirieron una localizaci贸n vulvar y/o vaginal. Nuestro caso es el 煤nico que mostr贸 una localizaci贸n p煤bica. Los signos y s铆ntomas parec铆an inespec铆ficos. La mayor铆a de las mujeres informaron de leves molestias locales en la vulva. Aproximadamente el 55% de las mujeres eran nul铆paras. Curiosamente, tres mujeres ten铆an el s铆ndrome de Klippel-Trenaunay. El s铆ndrome de Klippel-Trenaunay es una malformaci贸n poco frecuente que incluye la presencia de malformaci贸n capilar, hipertrofia de tejidos blandos y huesos, y varicosidad lateral at铆pica. El embarazo en estas mujeres puede exacerbar los signos/s铆ntomas de la enfermedad. Cinco (45%) mujeres tuvieron un parto vaginal, mientras que seis (65%) se sometieron a un ces谩rea. Aproximadamente el 70% (4/6) de las mujeres que se sometieron a una cesarea no ten铆an una indicaci贸n obligatoria de cirug铆a; por lo tanto, el motivo de la cesarea fue la presencia de varices vulvovaginales . Se produjeron complicaciones en el 20% (1/5) de los partos vaginales frente al 50% (3/6) de las ces谩reas.
El an谩lisis descriptivo de estos casos proporciona m谩s informaci贸n sobre las varices vulvovaginales en el embarazo. En presencia de varices vulvovaginales graves, se prefiri贸 la realizaci贸n de una ces谩rea en lugar de un parto vaginal. Estas mujeres ten铆an una tasa de complicaciones no despreciable. El 煤nico caso de complicaci贸n grave en una parto vaginal se notific贸 en 1951 tras utilizar f贸rceps 芦profil谩cticos禄 y episiotom铆a. Aunque el peque帽o tama帽o de la muestra no puede proporcionar indicaciones obligatorias para la pr谩ctica obst茅trica diaria, la relaci贸n riesgo-beneficio deber铆a permitir ofrecer la posibilidad de realizar un parto vaginal a estas mujeres.
En conclusi贸n, nuestra paciente se mostr贸 satisfecha con el 茅xito de su parto vaginal y con haber evitado la cirug铆a. Nuestros resultados sugieren los dos puntos principales siguientes 1) el modo de parto en mujeres con varices vulvovaginales enormes debe ser gestionado por centros obst茅tricos centrales con una consulta multidisciplinar que incluya cirujanos vasculares y radi贸logos; y 2) sobre la base de s贸lo unos pocos casos notificados, la relaci贸n riesgo-beneficio sugiere una posibilidad de tener partos vaginales para estas mujeres.
Giannella L, Montanari M, Delli Carpini G, Di Giuseppe J, Ciavattini A. Huge vulvar varicosities in pregnancy: case report and systematic review. Journal of International Medical Research. May 2022. doi:10.1177/03000605221097764
Por tanto, vemos que la presencia de varices vulvovaginales, aunque sean grandes, como en el caso cl铆nico, no son una contraindicacion para el un parto vaginal, aunque este parto se debe llevar a cabo en un centro preparado para atender una posible (aunque rara) complicaci贸n.
