Riesgos en cirugía de varices: ¿Me puedo «quedar cojo»?

Muchas personas se habrán sorprendido al leer hace unos días en el Diario La Verdad de Murcia que «la Consejería de Salud y la compañía aseguradora Berkley tendrán que indemnizar con 64.000 euros a un paciente que se sometió a una intervención de varices en el Hospital del Noroeste, en Caravaca de la Cruz (Murcia), y que a raíz de la misma sufrió una lesión en un nervio que le impide «una normal deambulación» …..durante el proceso judicial no se ha podido descubrir la causa de la patología que presenta el enfermo, derivada de una lesión del nervio peroneo. Pero añade que el mecanismo causante de la lesión fue la intervención de varices, pues antes de practicarse la misma no presentaba problema alguno de esta naturaleza. La Sala dice que no se ha acreditado una mala práctica médica, pero comenta que «es lo cierto que algo en el ámbito de la cirugía tuvo que causar (o contribuir a ello) la lesión del nervio»»

Les llamará la atención de que alguien se pueda «quedar cojo» después de una operación de varices, porque las varices es una patología que se suele minusvalorar (problema «estético», que «todo el mundo padece», ..), lo que se suele asociar a que tiene un «tratamiento fácil» y «sin ningún riesgo». A esta minusvaloración del tratamiento, contribuye el hecho de que, en numerosas ocasiones, las cirugías de varices no se suelen realizar en el mismo hospital donde el especialista diagnosticó al paciente, sino que se suelen derivar a centros concertados, donde las suele operar un cirujano dedicado a eliminar listas de espera (que en una misma sesión opera varices, hernias, hemorroides, etc). En este post queremos usar el riesgo de quedarse cojo tras una intervención de varices (un riesgo real pero muy poco frecuente), como una llamativa metáfora sobre la triste realidad del tratamiento de la insuficiencia venosa (varices) en nuestro entorno.

Lo primero a tener en cuenta es que, como en cualquier otra cirugía, existen riesgos en cirugía de varices, y no son despreciables sobre todo si tenemos en cuenta que hablamos de una patología considera como muy benigna. En una publicación que realiza una revisión retrospectiva de riesgos en la cirugía de varices, realizada en un hospital público de Sussex (Reino Unido) se dice textualmente: «Muchos pacientes, y probablemente muchos médicos, consideran que la cirugía de varices es esencialmente segura. En realidad, existen riesgos graves, incluidos los relacionados con la pérdida de una extremidad y la pérdida de vidas.» Este estudio retrospectivo encuentra (en su propia casuística de 599 pacientes intervenidos entre 1985 y 1993 ) complicaciones de diferente tipo en 17% de sus pacientes: destacando 4% de complicaciones a nivel de la herida, y sobretodo lesiones de algún nervio de la pierna, en rango variable, hasta en un 10,7% de sus pacientes.

Mas extenso es un estudio clásico publicado en la revista Annals of The Royal College of Surgeons of England en 1997, y que examinó a casi 1,000 pacientes, donde se evidencio:

• Algun tipo de complicación ocurrió hasta en un 17% de pacientes
• Complicaciones de la herida (Hematoma, Infección,…): 2,8%
• Lesión nerviosa leve (entumecimiento u hormigueo): 6.6%.
• Fuga de linfa (como leche) en herida de de la ingle: 0,9%.
• Trombosis venosa profunda (TVP): 0.5%
• Embolia pulmonar (coágulo de sangre en el pulmón): 0.1%
• Lesión nerviosa grave (pie caído): 0.1%
• Lesión vascular mayor: 0.1%

Si nos centramos en las lesiones sobre estructuras nerviosas, afortunadamente, la mayoría de estas lesiones afectan al nervio safeno interno (un nervio exclusivamente sensitivo) y no suelen causar más problema que una incómoda zona de anestesia (el paciente refiere que se nota «la piel dormida, no tengo sensibilidad» en la cara interna de la pierna). El problema es que estas parestesias (que es el término médico correcto) se que suelen producir hasta en en 1 de cada 3 pacientes sometidos al tratamiento clásico de safenectomia mediante stripping, y suelen perdurar en el tiempo, como se recoge una reciente revisión sobre lesiones nerviosas. Además, en muchas ocasiones, estas parestesias se caracterizan como unas molestias o dolores crónicos de muy difícil tratamiento, constituyendo un cuadro clínico potencialmene invalidante que se conoce como neuropatía del nervio safeno interno.

Esta revision de lesiones nerviosas tras de varices de 2017 defiende el uso de las nuevas técnicas de tratamiento de varices (esclerosis con espuma ecoguiada, endolaser, radiofrecuencia, pegamento, ..) basándose en un menor o nulo riesgo de lesiones nerviosas.

Pero volviendo a tema de al que hacemos referencia en el titulo «Riesgos en cirugía de varices: ¿Me puedo quedar cojo?«, la lesión mas temible tras el tratamiento de varices, es la lesión del nervio safeno externo, ya que causa lo que se conoce como pie caído.

Esta lesión se produce de forma casi exclusiva en la cirugía de las varices dependientes de la vena safena menor o safena externa (en la zona posterior de la rodilla), ya que en esta zona la vena safena menor se localiza muy próxima al nervio safeno externo

Por este motivo el tratamiento de las varices dependientes de la vena safena externa menor (que tradicionalmente se realiza mediante una incisión detrás de la rodilla), debe realizar con sumo cuidado. Los cirujanos flebologos (especialmente dedicados a tratar venas) sabemos que es una zona peligrosa, sometida a gran variabilidad anatómica, y que únicamente se debe abordar quirúrgicamente con la ayuda de un preciso eco-marcaje realizado por el propio cirujano. Además, del riesgo de lesión nerviosa, la cicatriz es muy anestética. Por estos motivos, en el tratamiento de las varices de esta localización, están especialmente indicadas las técnicas no quirúrgicas.

Pero en nuestra opinión, lo que mas debería preocupar a un paciente no debería ser estas graves secuelas ya que son poco frecuentes. Lo que si le debería preocupar es la persistencia o reaparición de la varices.

Un paciente bien informado debe conocer que entre los riesgos en cirugía de varices, el más frecuente y más preocupante, es su alta tasa de recidivas de hasta un 60% (Y ESTE SI QUE ES UN PROBLEMA CASI TAN IMPORTANTE COMO QUEDARTE COJO, YA QUE, LAS VARICES RECIDIVADAS SON MAS EXTENSAS, MAS GRAVES, Y MÁS DIFÍCILES DE TRATAR QUE LAS VARICES PRIMARIAS), y pueden conducir a una varicosis generalizada (pierna llena de varices de distribución difusa) que tiene un tratamiento muy dificil.

Por este motivo, aunque su médico no se los pueda ofrecer (por no los domine, o por que no estén disponibles), debe informar al paciente de que existen nuevos tratamientos, ya refrendados por la evidencia científica, con mejores resultados y menor riesgo de complicaciones.

Hay que tener presente que el tratamiento de las varices no es urgente, ni obligatorio, y que se puede demorar hasta que el no sea el mas idóneo para el paciente. En este sentido, la prestigiosa NICE, la agencia de evaluación tecnológica de la sanidad pública inglesa (algo que también deberíamos tener en nuestro país), hace las siguientes recomendaciones resumidas por el servicio de información sobre evidencia científica Preevid de MurciaSalud:

• La guía inglesa de NICE ofrece unas recomendaciones muy precisas sobre cuándo remitir al paciente y sobre los procedimientos de elección en caso de decidir tratamiento.
  • Se deben remitir para tratamiento pacientes en cualquiera de las siguientes situaciones:
    • Varices sintomáticas, primarias o recurrentes.
    • Cambios en la piel de las extremidades inferiores, como pigmentación o eccema, originada por la Insuf Venosa.
    • Trombosis venosa superficial (caracterizado por la aparición de venas, duras, dolorosas) e insuficiencia venosa sospechada.
    • Úlceras venosas (que no han curado en 2 semanas) o antecedentes de úlceras venosas.
  • El especialista realizará una ecografía «duplex» para confirmar el diagnóstico de las varices y la extensión del reflujo troncal y para planificar el tratamiento para las personas con sospecha de venas varicosas primarias o recurrentes.
  • Sobre el tratamiento intervencionista:
    • Para las personas con varices confirmadas y reflujo troncular se realizará oferta de ablación endotérmica (endolaser o radiofrecuencia).
    • Si la ablación endotérmica no es posible, ofrecer escleroterapia con espuma guiada por ultrasonidos.
    • Solo si la escleroterapia con espuma no es viable, ofrecer cirugía tradicional.

En resumen, las varices no son un problema menor (molestias, lesiones en la piel, ulceras, trombos,…..requieren una planificación mediante ecografÍa duplex, y todos los tratamientos no tienen los mismos resultados. En concreto, la extirpación quirúrgica de las varices mediante stripping, como cualquier otro procedimiento quirúrgico, no está exento de complicaciones, que pueden reducirse mediante el uso de nuevas técnicas modernas mínimamente invasivas, realizadas por especialistas con especial dedicación a esta patología.

Al fin de cuentas, como tantas cosas en nuestra vida, si no queremos equivocarnos, debemos informarnos y guiarnos por el sentido común recogido en muchos «dichos o refranes»:

«no dejes tu salud en manos de cualquiera»…»si para comprar una lavadora o un coche comparas calidades-opiniones…¿por que no lo haces antes de entrar a un quirófano?.

¿quien me va a tratar mis varices?: «el (cirujano) que mucho abarca poco aprieta. Hoy en día la medicina, incluida las varices, tiende a la super-especialización. ¿Esta mi cirujano realmente especializado en tratar varices?

Y si no encuentras una clara respuesta, mejor te quedas sin operar, y alivias los síntomas con una buena media de varices. Si no lo tienes claro NO TE OPERES, ¡¡¡QUE NO TE «QUEDES COJO»!!!