Anticoagulantes. Evidencia clínica.

Los anticoagulantes impiden la coagulación de la sangre

Como tratamientos anticoagulantes nos referimos a diferentes sustancias utilizadas para el tratamiento de la trombosis por su capacidad para dificultar el proceso de coagulación de la sangre.

Los tratamientos anticoagulantes son el tratmiento de elección en la trombosis de las extremidades inferiores y en la embolia pulmonar. Existen varios tipos de anticoagulantes que se utilizan en el manejo de estos procesos: heparinas de bajo peso molecular (HBPM), y anticoagulantes orales  (ACO) entre los que debemos distinguir los anti-Vit K que se han usado clasicamente (Sintrom y Aldocumar), y los nuevos anticoagulantes orales (NACO): dabigatran/rivaroxaban /apixaban /edoxaban.

Las heparinas se emplean en las fases iniciales del tratamiento, mientras que cuando éste debe prolongarse se utilizan los anticoagulantes orales.

La prestigiosa revista Chest publicó en 2016 las últimas guías para el tratamiento de la enfermedad tromboembolica venosas, entre ellas, el tromboembolismo pulmonar. Estas guías incorporan la evidencia publicada hasta el año 2014. A continuacion publicamos un resumen de estas guias. El documento completo se puede encontrar en esta direccion.

GUIA CHEST 2016 TERAPIA ANTITROMBOTICA - VARICES EN MURCIA
GUIA CHEST 2016 TERAPIA ANTITROMBOTICA

1. En pacientes con Trombosis Venosa Profunda (TVP) proximal o Embolismo Pulmonar (EP), se recomienda tratamiento anticoagulante a largo plazo (3 meses) (Grado 1B) .

2. En pacientes con TVP o EP no asociados a cáncer, se sugiere como tratamiento anticoagulante de largo plazo  dabigatran/rivaroxaban /apixaban /edoxaban > anti -Vit K > HBPM (Grado 2B, 2C).

3. En pacientes con TVP o EP asociado a cáncer, se sugiere como tratamiento anticoagulante de largo plazo HBPM > anti -Vit K > NACO (Grado 2B).

4. En pacientes con TVP o EP que reciben tratamiento prolongado, se sugiere que no existe necesidad de cambiar el fármaco anticoagulante tras los primeros 3 meses (Grado 2C). (Cabría el cambio atendiendo a cambios en las circunstancias del paciente o preferencias del paciente para el tratamiento a largo plazo). 

5. En pacientes con TVP proximal o distal o EP provocado por una intervención quirúrgica, se recomienda tratamiento anticoagulante durante 3 meses (Grado 1B).  (La duración del tratamiento de los pacientes con TVP distal aislada se refiere a aquellos pacientes quienes se ha decidido tratar con anticoagulantes (no está previsto recetar anticoagulantes a todos los pacientes diagnosticados de TVP distal).

6. En pacientes con TVP proximal o distal o EP provocado por un factor de riesgo transitorio no asociado a una intervención,  se recomienda tratamiento anticoagulante durante 3 meses (Grado 1B). (Deberá evaluarse regularmente la continuación del tratamiento en todos los pacientes que reciban un tratamiento anticoagulante prolongado). 

7. En pacientes con TVP o EP idiopático (no provocado) se recomienda  tratamiento anticoagulante durante 3 meses (Grado 1B). (Tras 3 meses estos pacientes deben ser reevaluados para el riesgo/beneficio de anticoagulación prolongada). 

8. En pacientes con un 1º o 2º episodio de TVP o EP  idiopático (no provocado) con bajo o moderado riesgo de sangrado se sugiere tratamiento anticoagulante prolongado (indefinido en el tiempo); con alto riesgo de sangrado se recomienda tratamiento durante 3 meses (Grado 1B). (Deberá evaluarse regularmente la continuación del tratamiento en todos los pacientes que reciban un tratamiento anticoagulante prolongado). 

9. En pacientes con TVP o EP cáncer activo y sin alto riesgo de sangrado se recomienda tratamiento prolongado (sin fecha finalización) (Grado 1B); en aquellos con riesgo elevado de hemorragia se sugiere un tratamiento prolongado (Grado 2B). (Deberá evaluarse regularmente la continuación del tratamiento en todos los pacientes que reciban un tratamiento anticoagulante prolongado). 

10. En pacientes con TVP proximal o EP no provocados que interrumpen el tratamiento anticoagulante y que no presentan contraindicaciones para la aspirina, se sugiere administrarla en lugar de no hacerlo para prevenir recurrencia TVP (Grado 2C). (La aspirina no puede considerarse una alternativa razonable al tratamiento anticoagulante; sólo debe valorarse en aquellos pacientes que hayan decidido interrumpir el tratamiento anticoagulante prolongado). 

11. En pacientes con TVP aguda distal aislada que no presentan síntomas graves ni factores de riesgo para la prolongación del tratamiento se sugiere realizar pruebas seriadas de imagen con ecodoppler del SVP durante 2 semanas en lugar de iniciar un tratamiento anticoagulante; tratamiento anticoagulante;tratamiento anticoagulante; tratamiento anticoagulante;tratamiento anticoagulante;tratamiento anticoagulante; tratamiento anticoagulante; tratamiento anticoagulante;tratamiento anticoagulante; tratamiento anticoagulante;tratamiento anticoagulante; En aquellos pacientes que presentan síntomas graves o factores de riesgo para la prolongación del tratamiento se sugiere iniciar tratamiento anticoagulante en lugar de realizar pruebas imagen seriadas (Grado 2C).

12. En pacientes con TVP distal aislada tratados con anticoagulación, se recomienda usar la misma anticoagulación que en TVP proximal (Grado 1B).

13. En pacientes con TVP aguda distal que son seguidos mediante pruebas de imagen seriadas con ecodoppler;

  • Se recomienda no utilizar anticoagulación si el trombo no se extiende (Grado 1B).
  • Se sugiere iniciar anticoagulación si el trombo se extiende pero permanece limitado en las venas distales (Grado 2C).
  • Se recomienda anticoagulación si el trombo se extiende a las venas proximales (Grado 1 B).

14. En pacientes con TVP proximal se sugiere administrar un tratamiento anticoagulante en monoterapia lugar de trombólisis dirigida por catéter (Grado 2C). (Se valorará la trombólisis dirigida por catéter en pacientes con menor complejidad inicial, menor riesgo de hemorragia y con mayor probabilidad de beneficio de prevención síndrome postrombótico).

15. En pacientes con TVP o EP que reciben tratamiento anticoagulantes se recomienda no utilizar filtro de Vena Cava Inferior (Grado 1B).

16. En pacientes con TVP se sugiere no utilizar medias de compresión de forma habitual para la prevención del Síndrome Postrombótico (Grado 2B). (Esta sugerencia se centra en la prevención de complicación crónica del SPT y no en el tratamiento de los síntomas. En pacientes con síntomas agudos o crónicos, las medias de compresión graduada suele estar justificada).

17. En pacientes con TVP de Miembros Superiores (MMSS) proximal se sugiere tratamiento anticoagulante (en lugar de trombólisis) (Grado 2C).  (Se valorará la trombólisis en pacientes con menor complejidad inicial, riesgo de hemorragia y con mayor probabilidad de beneficio de prevención de síndrome postrombótico). 

18. En pacientes con TVP de MMSS que se someten a trombólisis, se recomienda la misma dosis y duración de tratamiento anticoagulante que en aquellos pacientes no se someten a trombólisis (Grado 1B).

19. En pacientes que han padecido un episodio recurrente de ETV aún estando con tratamiento anti-Vit K (en rango terapéutico), o con NACO se sugiere el cambia a tratamiento con HBPM (Grado 2C).

20. En pacientes con un episodio recurrente de ETV en tratamiento con HBPM, se sugiere incrementar la dosis de HBPM entre ¼ y 1/3  (Grado 2C).

Antithrombitic Therapy for VTE Disease. CHEST Guideline and Expert Panel Report. 2016; 149(2):315-352