Recientemente he leido una interesante entrevista al cirujano vascular consultor británico Prof Mark S Whiteley en la que explica de forma muy contundente cómo las varices pueden conducir a problemas serios como úlceras en las piernas, y deben ser tomadas mas en serio. Su análisis de la situación en el Reino Unido es muy similar a la que ocurre en España:
«Hay una fuerte creencia de que el tratamiento de varices es más una cuestión estética que un problema de salud.. Ademas analiza porque el stripping (o arrancamiento de la vena) no suele tener indicaciones actualmente
Una historia de venas
Uno de las principales lagunas de la medicina moderna es ignorar la patología varicosa. Durante generaciones, los médicos y las enfermeras nos han dicho que «las varices son solo un problema cosmético».
Sin embargo, nuestros conocimientos sobre la circulación venosa de la piernas dio un importante paso adelante en la década de 1980 con la introducción de la ecografía dúplex. Por primera vez en la historia, podíamos ver cómo fluye la sangre en las venas de las piernas, y más importante aún, éramos capaces de ver cómo funcionaban las válvulas venosa y, como se producian complicaciones dentro de las venas, como por ejemplo la formación de coágulos. Esto ha revolucionado nuestra comprensión de las varices, y a medida que mejoraba el conocimineto iban desapareciendo las falsas creencias, con el consiguiente beneficio para los pacientes.
¿Por qué tenemos que tomar en serio las varices?
Aproximadamente entre 15-20% de la población presentan varices visibles. Sin embargo, otro 15-20% de las personas tienen reflujo venoso sin varices visibles. Es una condición que en el 2010 bauticé como «varices ocultas».
Las varices empeoran el aspecto y funcionalidad de las piernas y ademas, con frecuencia, son dolorosas. Pueden causar flebitis (inflamación dolorosa de las venas), y alteraciones cutaneas (con manchas rojas y marrones alrededor de los tobillos), las cuales pueden conducir a dolorosas úlceras crónicas en la pierna.
¿Cómo podemos ser proactivos acerca de la salud de la pierna?
Las venas de las piernas precisan para su funcionamiento de la contracción de los músculos de la pantorrilla, y funcionan mejor cuando las piernas se someten a ejercicio (por ejemplo caminar o nadar). Caminar es el ejercicio ideal para las venas, ya que la contracción muscular coordinada en pies, pantorrilla y muslo bombea la sangre de regreso al corazón.
Otro mecanismo de ayuda el fuerza de gravedad. Cuando la persona no pueda caminar, la acción de la fuerza de la gravedad al elevar las piernas ayuda a que la sangre fluya hacia el corazón por sí sola. Cuanto más se eleven las piernas, mejor fluirá la sangre al corazón.
Tambien ayuda a este retorno el uso correcto de media de compresión elástica.
¿Por qué enferman las venas de la pierna?
Normalmente, la sangre venosa de las piernas fluye de regreso al corazón bombeada por el movimiento muscular. Las venas de las piernas tienen válvulas unidireccionales que permiten que la sangre bombeada ascienda hacia el corazón, e impiden que dicha sangre refluye hacia abajo cuando el movimiento muscular se detiene. Si estas válvulas fallan, la sangre refluje en sentido contrario dilatando las venas hasta la formación de varices, hinchando los tobillos, dañando la piel, y pudiendo causar flebitis, sangrado o úlceras en las piernas. El fallo de esta venas es por lo general es un problema genético que se da en determinadas familias y nada se puede hacer para evitarlo.
Otra causa menos frecuente de insuficiencia venosa es por estasis venoso. Esto ocurre en personas que tienen válvulas normales, pero en los que, al no poder moverse tanto como sería deseable (por enfermedad, discapacidad, problemas de huesos y articulaciones…), el mecanismo de bombeo que falla, por lo que la sangre no avanza y se estanca en las piernas.
En otro grupo de pacientes la enfermedad venosa puede ser causada por un problema llamado síndrome post-trombótico (SPT). En estos casos la existencia de una trombosis venosa profunda (TVP), o un estrechamiento de las venas a nivel inguinal crea un bloqueo o resistencia al retorno venoso..
¿Qué tratamiento de varices hay disponibles?
Se puede conseguir un alivio temporal de las síntomas venosos con la elevación periódica de las piernas, el uso de un vendajes o media, o la toma de analgésicos.
Sin embargo, sólo se consigue solucionar la causa cuando tras identificar el problema mediante ecografía dúplex venoso, las venas con valvulas enfermas son tratadas mediante algunas de las nuevas técnicas como el láser endovenoso, la radiofreencia o la escleroterapia con espuma.
Para aquellos que sufren de estasis venosa, donde el problema es causado por la inmovilidad, el mejor tratamiento es elevar las piernas, usar medias de compresión o vendaje, o incluso el uso de bombas mecánicas o eléctricas para estimular los músculos de las pantorrillas. Sin embargo, antes de atribuir la insuficiencia venosa al estasis venoso, se debe realizar una ecografía dúplex venosa para comprobar si las válvulas están funcionando o no.
Los pacientes con SPT o estenosis venosa, se puede tratar mediante la apertura de las venas utilizando un “muelle”llamado «stent». Sin embargo, una vez más, es esencial tener una ecografía dúplex venoso para averiguar lo que la condición es antes de considerar cualquier tratamiento.
La única cura para estas enfermedades es un buen diagnóstico con ecografía dúplex venosa seguido de técnicas endovenosas apropiada.
¿Cuándo debe ser valorado el paciente por un especialista?
Desde julio de 2013, el Instituto Nacional de Salud y Excelencia Clínica (NICE) ha elaborado una guía de directrices en cuanto a quién debe ser referido a una Unidad de Flebología o Patología vascular venosa, para la ecografía venosa dúplex y tratamiento (NICE CG 168).
Según esta guía los médicos de cabecera deben remitir a la Unidad de Flebología o cualquier paciente con:
- Varices que cursen con dolor, malestar, picor, hinchazón de tobillos
- Flebitis
- Cambios en la piel alrededor del tobillo que se presentan como manchas rojas o marrones o eczema venoso
- Una úlcera de la pierna curada o no que ha estado presente durante >2 semanas.
¿Qué es una Unidad de Flebología o de Patología vascular venosa?
Una «Unidad de Flebología» se define como un equipo de especialistas capacitados para realizar un estudio venoso mediante ecografía dúplex y poder realizar todas las técnicas endovenosas necesarios para tratar la patología venosa.
Los pacientes deben evitar los médicos que no realicen sus propias ecografías y sigan ofreciendo el stripping venoso.
¿Qué ayuda ofrece el NHS (Servicio Británico de Salud)? (la situación española es muy similar o peor)
A pesar de aproximadamente el 30% de la población tiene varices visible o «ocultas», y unas 500.000 personas en el Reino Unido presenta úlceras venosas, la enfermedad venosa nunca ha sido considerado como de especial importancia o prioridad por los médicos y enfermeras ingleses. El resultado de esto es que existen pocos especialistas venosos. En la mayoría de los servicios de cirugía vascular los tratamientos venosos están a cargo de cirujanos vasculares, cuyo interés principal es la patología arterial (aneurismas de aorta, cirugía de la carótida y bypass de derivación). Aunque sean muy experto en cirugía arterial, una gran mayoría no consideran la patología venosa como importante, y por lo tanto muchos excelentes hospitales ofrecen servicios muy pobres para los pacientes venosas.
¿Es la provisión privada una mejor opción?
Debido a la falta de especialistas en el NHS se ha producido un aumento de los proveedores privados de servicios sobre patología venosa. Desafortunadamente, la separación entre NHS y los proveedores privados no es una garantía de calidad en la cirugía venosa.
En la práctica privada, la mayoría de clínicas solo se ocupan de la vertiente venosa cosmética, y tienen un consultor para patología venosa más importante. Este consultor no comparable a un equipo multidisciplinario y con frecuencia son incapaces de ofrecer una gama completa de tratamientos venosas. Como tal, no se cumplen los criterios de un «servicio de flebología» tal como se define por la guía NICE CG 168.
¿Qué pasos debería dar el paciente y su familia?
Es esencial que el paciente y sus familiares investiguen sobre dónde debe realizarse el tratamiento de varices.
Tienen que estar seguros de que acuden a un equipo donde le realicen una completa exploración venosa mediante ecografías dúplex y ofrezcan todas las alternativas terapéuticas. Además, el resultado es mejor si el equipo realiza un programa de investigación activa.
Ya sea dentro del NHS o en el ámbito privado, a un paciente con cualquiera de los problemas venosos descritos anteriormente los profesionales que los traten deben dedicarse de forma única, o al menos preferente, a la patología venosa. Las opciones terapéuticas que identifica la guía NICE son:
- ablación térmica endovenosa (láser endovenoso o radiofrecuencia endovenosa)
- ecografía escleroterapia con espuma guiada
Aunque la guia refiere que el stripping es aceptable si ninguno de las 2 opciones anteriores estan disponibles, en los últimos 15 años de experiencia que no hemos encontrado un solo paciente que nunca ha precisado stripping. El Stripping generalmente lo ofrecen los médicos que no pueden llevar a cabo los tratamientos endovenosos anteriormente indicados.
Conclusión
Cualquier persona con varices, tobillos hinchados, manchas rojas o marrones alrededor de los tobillos, flebitis, sangrado de una vena de la pierna o úlceras en la pierna necesitan ser visto por el especialista venoso o flebologo.
Los pacientes deben insistir para que se les realice una ecografía dúplex venoso y sean citados con un especialista venoso, para saber exactamente lo que está pasando dentro de sus venas. La mayoría de estas condiciones ahora se pueden curar con un tratamiento de varices poco ., bajo anestesia local, sin necesidad de stripping o arrancamiento venoso.»
