Tratamiento de la Ulcera venosa: Importancia del tratamiento endovenoso precoz y su implementación en la practica clínica.

Puesta al día sobre el Tratamiento de la Ulcera Venosa con las nuevas técnicas endovenosas, y mesa redonda de expertos sobre su implementación en diferentes escenarios clinicos.

Eliminar el reflujo venoso es objetivo fundamental en el tratamiento de la ulcera venosa (UV). El estudio ESCHAR de 2004 (1) demostró que el tratamiento quirúrgico del reflujo venoso disminuía las tasas de recidiva de la UV en comparación a la terapia compresiva aislada. El problema venia en que muchos de los pacientes con UV, no eran los candidatos idóneos para un stripping de la vena safena. En los últimos años, la cirugía convencional mediante stripping esta siendo sustituida por los nuevos tratamientos endovenosos, como la escleroterapia, el endolaser y la radiofrecuencia. Estos tratamientos, al ser menos invasivos tienen menos contraindicaciones en los pacientes con UV, y pueden aplicarse de forma precoz. Recientemente se publicado el ensayo clínico Early Venous Reflux Ablation (EVRA) (2) donde se demuestra el beneficio del tratamiento endovenoso precoz del reflujo venoso para la cicatrización de las heridas.

Tratamiento de la ulcera venosa
Tratamiento de la ulcera venosa

Se trata de un  ensayo clínico aleatorizado multicéntrico, de 3 años de duración. Incluye 450 pacientes con UV de entre 6 semanas y 6 meses de evolución. Los pacientes se dividieron en 2 grupos: compresión+ tratamiento endovenoso precoz (2 semanas tras su inclusión) vs compresión+ tratamiento endovenoso diferido (cuando la úlcera habia cicatrizado o mas de 6 meses de la inclusión). 

El estudio encuentra que el tiempo medio de cicatrización fue de 56 días en el grupo de tratamiento precoz vs 82  días en el tratamiento diferido.

Asimismo encuentra que a los 6 meses de la ablación del reflujo el porcentaje de ulceras cicatrizadas fue del 85,6% en el grupo del tratamiento precoz, y del 76,3% en el  grupo del tratamiento.

Tambien se vió que durante el seguimiento 1 año,  la tasa de recidiva era menor en el grupo de la ablación precoz del reflujo,.

La técnica endovenosa empleada (escleroterapia o ablación térmica, solas o combinadas) dependió del criterio de cada profesional.

Los autores concluyen que cuanto mas precoz sea el tratamiento del reflujo, antes cicatrizará la ulcera, y mas tardara en recidivar.

Pero, tras leer este articulo surge la duda de como se puede implementar este abordaje en la práctica, y la importancia que puede jugar la existencia o no de patología concomitante en el sistema venoso profundo en estos pacientes con UV. En este sentido considero muy interesante un debate publicado hace unos dias en la revista Endovascular Today (2), donde el  autor principal del estudio EVRA (Dr. M Gohel,  cirujano vascular ingles), debate sobre este tema con 2 colegas americanos de reputada experiencia.  

Dr. Gohel, como investigador en el ensayo EVRA que se presentó en Charing Cross 2018 y se publicó en The New England Journal of Medicine ¿cómo resumiría los hallazgos clave?

Dr. Gohel: El objetivo del estudio EVRA fue establecer si la rápida ablación endovenosa del reflujo superficial puede mejorar la cicatrización de la úlcera venosa. En un ensayo clínico aleatorizado, se reclutaron 450 pacientes con UV de 20 centros vasculares en el Reino Unido. Todos los pacientes fueron tratados con terapia de compresión y fueron asignados al azar para someterse a una ablación endovenosa temprana (realizada dentro de las 2 semanas de la asignación al azar) o ablación endovenosa diferida (realizada una vez que la úlcera había curado o después de 6 meses). La modalidad y estrategia de tratamiento endovenoso se dejó a discreción del médico que iba a tratar al paciente, y la medida de resultado primaria fue el tiempo para la cicatrización de la úlcera.

El principal hallazgo del ensayo fue que el tiempo medio para la cicatrización de la úlcera fue significativamente más corto para los pacientes asignados al azar a la ablación endovenosa temprana (56 frente a 82 días). Las tasas de curación a las 24 semanas fueron 85.6% en pacientes en el grupo de intervención temprana en comparación con 76.3% en el grupo de intervención diferida. El tiempo libre de úlcera a 1 año también fue superior en el grupo de intervención temprana (mediana, 306 frente a 278 días). En general, los resultados del estudio EVRA apoyaron firmemente una estrategia de ablación rápida del reflujo superficial en el tratamiento de la ulcera venosa.

¿Cómo podrían los datos EVRA reforzar o modificar su entrega de intervención endovenosa?

Dr. Kolluri: Trabajamos conjuntamente con nuestros colegas de podología en nuestros pacientes con UV. La mayoría de nuestros pacientes en el Centro de herida de extremidades críticas se someten a una evaluación inicial para reflujo y obstrucción, al igual que a una evaluación arterial inicial para otras heridas de las extremidades inferiores. A los pacientes se les ofrece terapia endovenosa según sea necesario. Sin embargo, el obstáculo clave es el requisito del pagador de seguro de un mínimo de 6 a 12 semanas de terapia conservadora / compresión antes de que se aprueben las terapias endovenosas. Entonces, aunque los resultados del ensayo EVRA han arrojado nueva luz sobre la importancia de eliminar el reflujo venoso temprano, las modificaciones en la práctica requieren un cambio en las políticas de los pagadores de seguros. A menos que eso suceda, los resultados de EVRA no cambiarán la prestación de atención para los pacientes con UV.

Dr. García: Los datos de EVRA refuerzan lo que ya creíamos y practicamos personalmente. Las UV se producen de forma secundaria a la hipertensión venosa transmitida a la piel, y la reducción de estas hipertensión ayudará a curar la úlcera. La intervención temprana para reducir la hipertensión es clave para la curación temprana y la prevención de la recurrencia. La cuestión que aún se está debatiendo es si la insuficiencia o la enfermedad iliofemoral central deben tratarse primero.

Dr. Gohel: En muchos entornos de atención médica en todo el mundo, el tratamiento de la úlcera venosa crónica se centra principalmente en la atención de heridas en lugar de abordar las causas fisiopatológicas subyacentes de la ulceración. Los hallazgos del estudio EVRA demostraron un beneficio inequívoco para la ablación endovenosa temprana en pacientes con úlceras venosas. Estos datos deben motivar a los médicos a garantizar que la evaluación temprana de dúplex y las intervenciones endovenosas rápidas sean componentes centrales de las vías de atención de las úlceras en las piernas. Las relaciones de trabajo más estrechas entre los equipos clínicos de atención primaria y secundaria son esenciales para optimizar la atención de los pacientes con úlceras en las piernas.

Dres. García y Kolluri, ¿hasta qué punto cree que los datos de EVRA son actualmente aplicables en los Estados Unidos (es decir, cualquier consideración / obstáculos con reembolso)?

Dr. García: Los datos deben ser aplicables a la población de los Estados Unidos, ya que la hemodinámica en la ulceración venosa pertenece a los seres humanos en todo el mundo. Espero que los resultados no solo sean aplicables sino que también sean aceptados por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid y por terceros pagadores en todas las poblaciones.

Dr. Kolluri: La totalidad de los resultados de EVRA son aplicables en los Estados Unidos. Sin embargo, es importante entender que el conjunto de datos incluyó UV que tienen una duración promedio de alrededor de 3 meses y <8.2 cm de diámetro. No tenemos datos sobre las úlceras más grandes y más recalcitrantes. Como se mencionó anteriormente, el principal obstáculo es el proceso de aprobación previa. Debe haber un impulso de las sociedades vasculares en forma revisión de las guías para alentar la eliminación temprana del reflujo en pacientes con UV y, posteriormente, las determinaciones de la cobertura local y los requisitos de aprobación previa deben cambiar para adaptarse a la ciencia contemporánea basada en la evidencia.

¿Cree que los datos afectarán las pautas y los patrones de referencia en los Estados Unidos?

Dr. García: Creo que existe una gran posibilidad de que los datos afecten positivamente las pautas. El New England Journal of Medicine es una publicación sólida, especialmente entre los médicos de atención primaria. Si bien los patrones de derivación son un problema más local para el intervencionista, creo que la difusión de los datos a nuestros médicos, extensores y clínicas de atención de heridas potenciales es fundamental para que los datos se acepten e implementen en un algoritmo de tratamiento de úlceras.

Dr. Kolluri: Para especular sobre el cambio potencial en el patrón de referencia, uno debe entender el patrón de referencia actual. La mayoría de los especialistas en cuidado de heridas no creían que la eliminación del reflujo safeno ayudaría en la curación de UV según los resultados del ensayo ESCHAR. Por lo tanto, no es infrecuente que veamos pacientes varios meses después del inicio de una UV. La mayoría de los pacientes habrían pasado ese tiempo en los centros de heridas. Casi todos ellos verían a especialistas de cuidado de heridas semanalmente para recibir tratamiento de heridas, desbridamiento y terapia de compresión. La aplicación de sustitutos de piel caros también es una práctica muy frecuente y está incentivada en los Estados Unidos. Los profesionales de la atención de heridas deben ser educados sobre los resultados del ensayo EVRA, y las pautas deben cambiar para incorporar referencias tempranas a especialistas vasculares. Es cuestión de tiempo.

¿Cómo diagnostica correctamente una úlcera venosa y la distingue de otras causas de ulceración de las extremidades inferiores? ¿Cómo aborda a los pacientes con ulceración secundaria a hipertensión venosa central (p. Ej., Insuficiencia cardíaca congestiva, cor pulmonale)?

Dr. Gohel: A pesar de la prevalencia del problema, no existe una definición ampliamente aceptada de ulceración venosa. En nuestra unidad, favorecemos un enfoque pragmático y relativamente simple para la evaluación de úlceras en las piernas. La historia clínica puede dar una indicación clara de la posible etiología de la úlcera, y la inspección de la úlcera y la piel circundante puede guiar al clínico hacia la causa. La prioridad inicial es excluir la enfermedad arterial significativa, mediante la evaluación del índice tobillo-brazo (ITB), que se puede realizar en la comunidad. Si el ITB es normal (> 0,8), el paciente puede iniciar el tratamiento con compresión. La ecografía dúplex venosa se utiliza principalmente para identificar el reflujo superficial tratable, pero también para evaluar el sistema venoso profundo. En situaciones clínicas específicas, pueden ser necesarias investigaciones adicionales, como la obtención de imágenes venosas proximales profundas o la biopsia de la ulcera.

En nuestra experiencia, la hipertensión venosa crónica es un factor importante en la mayoría de las úlceras crónicas de la pierna y los esfuerzos para reducir la hipertensión venosa pueden ser beneficiosos, incluso cuando existen otras patologías. Los pacientes con causas centrales de hipertensión venosa (p. Ej., Insuficiencia cardíaca) presentan un desafío significativo. Sin embargo, los principios de manejo siguen siendo los mismos (es decir, diagnosticar y abordar la causa de la hipertensión venosa, además de la terapia de compresión).

Dr. Kolluri: Esta es una pregunta fantástica. Las UV, a diferencia de las úlceras arteriales, se presentan en varias morfologías diferentes. Para diagnosticar una úlcera particular como una presentación atípica de UV o una etiología completamente diferente, uno tiene que volver a los datos básicos de la historia y exploración física y también prestar atención a la manifestación dermatológica circundante. También es importante obtener una buena historia con respecto a comorbilidad. Finalmente, si uno no está seguro acerca de la etiología, una biopsia de la herida y una interconsulta con el dermatopatólogo son fundamentales.

En mi opinión, la hipertensión intravenosa a nivel venular podría ser una manifestación de una patología que va desde el reflujo del sistema venoso superficial o  profundo, la obstrucción venosa proximal o la presión venosa central elevada. Nuevamente, pensar fuera de la “caja vascular” y considerar todas las causas de edema son vitales para el manejo de las UV. En OhioHealth, somos afortunados de tener nuestro la consulta de flebologia, la consulta de heridas y la consulta de insuficiencia cardíaca avanzada en el mismo piso, y algunos pacientes ven a los tres especialistas el mismo día para obtener una atención holística óptima. La sincronización de la terapia endovenosa es individualizada, según la gravedad de la insuficiencia cardíaca derecha, la respuesta a la terapia médica para la insuficiencia cardíaca, la tolerancia a la terapia de compresión y la curación de heridas.

Dr. García: El primer paso para diagnosticar una UV es la evaluación a través de la historia y el examen físico. La ubicación de la úlcera, así como la aparición de la úlcera y el tejido circundante influyen en gran medida en mi interpretación de si la úlcera está relacionada con la hipertensión venosa. La patología venosa suele ir acompañada de márgenes irregulares, úlceras poco profundas, edema, heridas llorosas, decoloración de la piel, induración o lipodermatosclerosis. Las heridas arteriales son típicamente más profundas, tipo “punzon”; y con  márgenes regulares; Suelen estar secas, sin exudado; La piel esta fría al tacto, pálida o cianótica; y se producen en el pie y en las falanges.

Una vez que evaluado los sintomas y signos, solicito la prueba que considero apropiada, más comúnmente un estudio de Doppler venoso para evaluación de insuficiencia, que debe realizarse de pie (no acostado). Con respecto a la patología venosa central, si la etiología es realmente central, los signos y síntomas relacionados con la hipertensión venosa afectarán ambas piernas en lugar de hallazgos unilaterales, incluso si la úlcera solo se observa en una extremidad. Observar la formas de ondas a nivel  femorales comunes en el estudio Doppler para ver si ambas venas femorales comunes están afectadas (monofásicas) o si son unilaterales en la pierna de la úlcera.

Finalmente, realizo rutinariamente una venografía con ecografía intravascular (IVUS) evaluación de los segmentos iliofemoral y vena cava inferior. En pacientes con úlceras venosas, con mayor frecuencia veo lesiones venosas centrales (iliofemoral) con o sin insuficiencia. Estos pacientes no pueden ser evaluados sin  una IVUS, ya que la venografía a menudo es normal. La IVUS es la única forma de identificar con precisión la reducción inversa de las venas iliofemorales, que puede conducir a hipertensión venosa y secuelas asociadas.

¿Qué redes de referencia ha configurado para las ulceraciones no arteriales no venosas?

Dr. García: Tenemos una clínica de atención de heridas muy activa en el hospital que remiten a muchos de estos pacientes para una evaluación más profunda.

Dr. Kolluri: La mayoría de los pacientes con UV o dudas diagnosticas, provienen de médicos de atención primaria o podólogos.

¿Cuál es el papel del día a día de la clínica / especialista en cuidado de heridas en las estrategias de manejo de heridas para los pacientes en sus instalaciones? ¿Cuál es la estrategia de manejo de heridas preferida?

Dr. García: Nuestros especialistas en cuidado de heridas están muy comprometidos y desempeñan un papel importante en el manejo de todos los pacientes con úlceras y siguen las pautas y protocolos de Healogics para el manejo del cuidado de heridas.

Dr. Gohel: Los especialistas en tratamiento de heridas y en la viabilidad de tejidos son profesionales altamente capacitados y tienen mucho que ofrecer a los pacientes con ulceración venosa crónica. Sin embargo, el cuidado de la herida no debe realizarse de forma aislada, y se deben hacer esfuerzos para identificar y abordar las causas fisiopatológicas subyacentes de la hipertensión venosa. Diariamente, los equipos de cuidado de heridas y de viabilidad tisular desempeñan un papel importante en el manejo de heridas complejas con tecnologías novedosas. Para la mayoría de los pacientes con úlceras venosas crónicas, los apósitos simples no adherentes son la estrategia preferida para el manejo de la herida.

Dr. Kolluri: Losespecialistas en atención de heridas son los cuidadores principales de los pacientes con heridas. Ven a los pacientes semanalmente y la estrategia de cuidado de la herida depende de la etiología de la herida.

¿De qué manera los especialistas en intervención y cuidado de heridas interactúan y comparten responsabilidades?

Dr. Kolluri: Loscolegas de podología y enfermería desempeñan un papel fundamental en nuestro Centro de Heridas de Miembro Crítico. El objetivo de nuestro equipo vascular es identificar la etiología vascular subyacente en las primeras visitas y brindar una atención adecuada. Una vez que se proporciona la atención intervencionista o quirúrgica vascular, nos comunicamos con nuestros colegas de podología y los remitimos al paciente para que los atienda de forma semanal y longitudinal. Se nos vuelve a consultar si las heridas no se curan como se espera, si la curación se detiene o si las heridas son cada vez más grandes.

Dr. García: Al abrir mi nueva práctica, inicialmente me presenté al equipo de atención de heridas y la clínica y ofrecí mis servicios para ayudarles a evaluar y tratar a esta población de pacientes. Acabamos de instituir una junta de revisión de cuidado de heridas multidisciplinaria para discutir algoritmos y tratamientos y revisar casos difíciles para mejorar la cicatrización de heridas.

Dr. Gohel: Todos los profesionales de la salud que participan en el tratamiento de heridas crónicas deben esforzarse por trabajar como parte de los equipos multidisciplinarios para brindar una atención integral basada en la evidencia. Las clínicas conjuntas, las vías de atención combinada y los eventos interdisciplinarios y las actividades de aprendizaje pueden ayudar a promover la atención compartida del paciente.

En pacientes que presentan insuficiencia venosa tanto profunda como superficial, ¿qué trata usted primero? ¿Emplea un enfoque por etapas o simultáneo, y qué factores guían estas decisiones?

Dr. García: En pacientes con insuficiencia venosa tanto profunda como superficial, primero trato la enfermedad venosa profunda de forma escalonada, porque creo que no importa lo que haga para tratar la enfermedad superficial, si la enfermedad profunda es persistente, a menudo continuará producendo hipertensión venosa y retrasara la curación o resolución de la úlcera. Además, he visto pacientes ablacionados con éxito que han tenido una recanalización de sus venas superficiales 2º la patología obstructiva venosa profunda central. En muchos de mis pacientes, este enfoque ha resuelto con éxito o reducido significativamente sus secuelas hasta un punto en el que la enfermedad superficial concomitante no necesita tratamiento. Solo trataré la enfermedad superficial una vez que el tratamiento de la enfermedad profunda no haya logrado resolver la situación. El tratamiento de la patología profunda es prioritaría, particularmente en aquellos con trombosis venosa profunda (TVP) conocida.

Dr. Gohel: El tratamiento de pacientes con enfermedad venosa superficial profunda y/o mixta  (reflujo y oclusiva) es un desafío común y difícil. Para guiar la intervención, es esencial una evaluación clínica detallada, respaldada por investigaciones venosas apropiadas. El ultrasonido dúplex es el pilar de la investigación venosa, pero las imágenes venosas adicionales (p. Ej., Venografía por tomografía computarizada, venografía por resonancia magnética, venografía, IVUS) o evaluaciones fisiológicas como la fotopletismografía pueden ser útiles.

El objetivo es poder identificar el factor dominante que causa la hipertensión venosa. Cuando hay una obstrucción significativa del flujo venoso además del reflujo venoso, generalmente abordamos el componente obstructivo antes de tratar el reflujo superficial. En pacientes con hipertensión venosa multifactorial, la terapia de compresión efectiva también es un componente central del tratamiento.

Dr. Kolluri: Aunque se informa de una alta prevalencia de obstrucción venosa en pacientes con UV, no hay evidencia de nivel 1 que apoyen la curación de UV con alivio de la obstrucción. Del mismo modo, no tenemos evidencia nivel 1 con respecto al tratamiento del reflujo y la obstrucción combinados y el momento de la terapia. En nuestra práctica, no proporcionamos terapia simultánea, y en mi opinión, esto no es necesario. El proceso de la enfermedad es crónico y no hay necesidad de “apresurarse”. Además, en los Estados Unidos, los gastos de atención médica aumentan si las terapias de ablación de las venas superficiales se realizan en el entorno del laboratorio vascular en pacientes hospitalizados.

Los resultados del ensayo EVRA mostraron que las intervenciones venosas superficiales solas sin solucionar la obstrucción venosa profunda dan como resultado una tasa de curación general de aproximadamente el 90% y una tasa de recurrencia extremadamente baja del 11,4% a 1 año. Sin embargo, es fundamental comprender que esto se encuentra en la cohorte EVRA de úlceras de 3 meses de duración promedio y de tamaño relativamente pequeño (<8,2 cm). Se excluyeron 1,772 UV debido a que tenían más de 6 meses. Sería importante evaluar los resultados en estos pacientes con úlceras más viejas y recalcitrantes.

Casi todos los pacientes con úlceras venosas se someten a una evaluación tanto para el reflujo venoso como para la obstrucción (dúplex venoso pélvico y angio RMN/TAC). Cada paciente con enfermedad iliocava oclusiva es sometido a recanalización de las venas ocluidas primero. Luego esperamos unas semanas y también podemos reevaluar el reflujo. No realizamos ablación venosa superficial si el reflujo ha mejorado / corregido y si la úlcera ha cicatrizado. Sin embargo, si la obstrucción es leve a moderada, individualizamos la atención en función de la edad del paciente, el historial de TVP, el estado de la vena infrainguinal profunda, las comorbilidades, otras causas de edema y la respuesta a la terapia venosa superficial inicial.

¿Qué escenarios les llevan a tratar las venas perforantes? ¿Cómo las tratais cuando lo considerais necesario?

Dr. Gohel: Tenemos un enfoque muy conservador con los perforantes. Para los pacientes con reflujo venoso superficial troncal con perforantes incompetentes, generalmente eliminamos primero el reflujo superficial y evaluamos la respuesta clínica. Si los síntomas persisten y las perforantes siguen siendo incompetentes, se considera la ablación de la perforante. La modalidad para la ablación de al perforante depende del tamaño y la anatomía, pero la ablación térmica, la escleroterapia con espuma guiada por ultrasonido y la ligadura quirúrgica son todas buenas opciones.

Dr. Kolluri: Aunque el tratamiento de  perforantes se realizaba con bastante frecuencia hace 5 años, en nuestra práctica actual, se reserva como una última intervención después de la corrección de reflujo axial / escleroterapia con espuma y el alivio de la obstrucción proximal. Cuando es necesario, utilizamos un estilete de radiofrecuencia combinado con escleroterapia con espuma para el tratamiento simultáneo del perforante y las venas del reservorio conectadas al perforante.

Dr. García: Las perforantes generalmente se tratan si están directamente bajo una úlcera crónica, no hay una enfermedad venosa profunda que explique la úlcera, o si una vena superficial previamente extirpada se recanalizó con insuficiencia venosa en el perforante con cambios en la piel que pueden acompañarse. directamente relacionado con ese perforante. Primero trataré las venas con reflujo que alimentan la perforante, y si el problema clínico persiste, accederé directamente al perforante y lo trataré con escleroterapia guiada por ultrasonido.

¿Cuál pensais que debe ser el próxima estudio aleatorizado con datos basada en el registro? ¿Cuáles son las preguntas clave para el futuro y cómo se abordan mejor?

Dr. García: Creo que la próxima cuestión clave que debe abordarse es si la enfermedad profunda o superficial debe tratarse primero y cuál es más rentable y clínicamente relevante. Se necesitará un ensayo aleatorio multicéntrico para abordar este problema.

Dr. Kolluri: EVRA nos dio varias respuestas, pero todavía hay varias preguntas sin responder, como se discutió anteriormente. Los registros posteriores a la comercialización de una tecnica,  o los ensayos controlados aleatorios sin duda aumentarán el conocimiento obtenido del ensayo EVRA. Las casas comerciales y los investigadores interesados ​​en las UV deben concentrarse en los resultados de los pacientes con UV de larga evolución, recalcitrantes, ya que este es un problema común.

Realmente no sabemos qué es más importante fisiológicamente: la obstrucción, el reflujo o ambos. Necesitamos entender esto mejor. Además, aunque el IVUS se ha convertido en un estándar de oro en la evaluación de la obstrucción, necesitamos una evaluación fisiológica para acompañar esta evaluación anatómica. No todos los pacientes que se someten a la colocación de stent en la vena ilíaca tienen el alivio esperado de los síntomas, como todos hemos visto. Necesitamos tener mejores herramientas para identificar obstrucciones patológicas. La adecuación clínica es crítica. La necesidad de frenar la colocación innecesaria de la endoprótesis venosa ilíaca es tan importante como la necesidad de educar a los médicos de atención primaria sobre la importancia de remitir al paciente para la identificación del reflujo y la obstrucción. La interacción entre el sistema cardio-veno-linfático y la apnea obstructiva del sueño es uno de nuestros intereses de investigación, ya que no se sabe mucho. Estad atentos a los resultados de nuestro estudio.

Dr. Gohel: Hemos logrado grandes avances en la construcción de la base de pruebas para las intervenciones venosas superficiales con grandes ensayos clínicos aleatorizados, como el estudio EVRA. Sin embargo, la evidencia de alta calidad en las intervenciones venosas profundas sigue siendo escasa, en particular para el tratamiento de la obstrucción crónica del flujo venoso o el síndrome postrombótico. La enorme heterogeneidad en la población de pacientes y la variabilidad de las intervenciones de colocación de stents pueden hacer que un ensayo aleatorio sea difícil de diseñar. Sin embargo, un estudio observacional prospectivo puede ser una buena opción para aumentar la base de evidencia para la colocación de stent venoso profundo.

En los últimos años, ha habido avances e innovaciones impresionantes en la enfermedad venosa, especialmente en el tratamiento de la enfermedad venosa profunda, los trastornos venosos pélvicos y los síndromes de compresión venosa, como los síndromes del cascanueces o  de May-Turner. La selección de casos sigue siendo un desafío enorme. Debido a que será difícil diseñar ensayos clínicos aleatorios de alta calidad para estas patologías, un mayor uso de los registros y los posibles diseños de estudios observacionales permitirán abordar algunas de estas preguntas. Se debe alentar a los entusiastas venosos y los primeros en adoptar nuevas intervenciones venosas a difundir y compartir sus experiencias para que los errores no se repitan y el gran potencial de las intervenciones venosas se pueda traducir en una práctica clínica generalizada.

(1) Barwell JR, Davies CE, Deacon J, et al. Comparison of surgery and compression with compression alone in chronic venous ulceration (ESCHAR study): randomised controlled trial. Lancet 2004;363(9424):1854-9.

(2)  Gohel MS, Heatley F, Liu x , et al.  A Randomized Trial of Early Endovenous Ablation in Venous Ulceration (EVRA Trial) 

(3) Garcia MJ, Gohel M, Kolluri R. Roundtable Discussion: Tailored Approaches to Venous Ulcers. Endovascular Today Europe 2018;6(5):40-46

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