TRATAMIENTOS DE VARICES: Nuevo estudio controlado y randomizado.

Hace 1 mes se ha publicado en la prestigiosa revista British Journal of Surgey  un ensayo clínico controlado y randomizado realizado en la Universidad de Helsinki (Finlandia), comparando las diferentes opciones de tratamientos de varices: Cirugía abierta convencional (stripping), Escleroterapía con espuma (EE) y Ablación térmica con catéter endovenoso en este caso mediante Endolaser (EL), aunque también se puede realizar mediante Radiofrecuencia (como hacemos nosotros, ya que, en nuestra opinión tiene mejores resultados que el endolaser). Para quien quiera mas información le ofrecemos un resumen del estudio, traducido al castellano:

Los autores hacen una introducción en el sentido de que existen muchos métodos para tratar el reflujo en la Vena Safena Interna, que es la vena principal responsable de las varices (y sobre la que actúan los diferentes tratamientos de varices). Aunque las nuevas técnicas endovenosas menos invasivas (se pueden realizar con menos anestesia y de forma prácticamente ambulatoria), han reemplazado a la cirugía abierta en muchas clínicas, los datos sobre su eficacia a largo plazo han sido escasos hasta ahora. Por este motivo, los autores plantearon este ensayo controlado y randomizado (ECR) comparando estos 3 tratamientos de varices a traves del tratamiento del reflujo unilateral en la Vena Safena Interna (VSI). El estudio se realizo en dos hospitales universitarios en Finlandia durante el periodo 2008-2010, y se reportan los resultados del seguimiento a 5 años, en términos tanto del éxito técnico (eliminar el reflujo de la VSI) como de la calidad de vida de los pacientes.

En el estudio se incluyeron 166 pacientes pacientes con varices 2º a reflujo de VSI: 50 en el grupo de cirugía tradicional tipo stripping, 57 en el grupo de ablación termica mediante EL, y 59 en el grupo de esclerosis con Espuma (EE).

Los pacientes fueron revisados a los 5 años mediante un examen con ecografía dúplex, valoración del resultado clínico, y medición de la calidad de vida relacionada específicamente con la enfermedad venosa, utilizando el Aberdeen Varicose Vein Severity Score (AVVSS), que que mide la calidad de vida de pacientes con patología venosa en una escala 0-100 (puntua la calidad de vida en funcion de los sintomas: A mas puntuación menos calidad de vida). La mediana del seguimiento fue de 5 años y 99 días (rango: 1485 – 2456 días) después del tratamiento.

A los 5 años, la VSI estaba ocluida completamente o ausente en 48 de 50 pacientes en el grupo de cirugía abierta (96%), en 51 de 57 pacientes que habían tenido EL (89%), y en 30 de 59 pacientes sometidos a EE (51%). Desde el punto de vista estadístico existió diferencias significativas (P < 0,001) entre el grupo de esclerosis y los otros 2 grupos.

La puntuación sobre calidad de vida (a menor puntuación mas calidad de vida) fue de 8,7 en el grupo de cirugía; 9,6 en el grupo de EL; y 11,2 en el grupo de EE. Aunque la puntuación fue levemente más alto después de la EE, las diferencias entre los grupos de tratamiento no fueron estadísticamente significativas (P = 0,636).

A los 5 años después de la cirugía, un total de 22 pacientes habían necesitado nuevos tratamientos para la tratar el reflujo venoso de la VSI: 2 (4%) en el grupo de cirugía; ninguno en el grupo de EL; y 20 (34%) en el grupo de EE.  Después de ser revisados, a 48 de los 166 (28,9%) fue necesario realizarles un nuevo tratamiento. La probabilidad de necesitar un nuevo tratamiento fue 8,5 veces mayor para el grupo de Esclerosis que para el grupo de ablación térmica con EL, y 1,6 veces mayor para el grupo de cirugía, comparado con el grupo de ablación térmica con EL.  22 de los 59 pacientes en el grupo de EE que fueron revisados a los 5 años, aunque estaban asintomaticos presentaban recanalización parcial o completa de la VSI

No hubo complicaciones importantes relacionadas con los procedimientos y los efectos colaterales a largo plazo fueron muy escasos. En el control a los 5 años, 2 pacientes (4%) en el grupo de cirugía abierta, 1 (2%) en el grupo de EL, y 2 (4%) en el grupo de EE, tenían todavía pigmentación en la piel. Un paciente tratado con cirugía abierta tenía un nódulo palpable debajo de la piel. La parestesia fue rara (1,8%), sin diferencias entre los grupos de tratamiento (1 en cada grupo).

En la discusión: Lo primero que les llama la atención a los autores es que algunos pacientes en los que la VSI estaba abierta (fracaso del tratamiento) podian permanecer asintomáticos y no necesariamente necesitar tratamiento adicional (aunque en este estudio si que se les recomendó, y se lo hicieron). La necesidad de un nuevo tratamiento fue mas frecuentes en los pacientes tratados inicialmente con Esclerosis con espuma, (a muchos de ellos se les repitió la esclerosis del tronco principal de la VSI). Por lo tanto, aunque la esclerosis con espuma es inicialmente el tratamiento más barato y menos invasivo, con el tiempo puede convertirse en el mas invasivo y más caro al final.

En todos los grupos, la puntuación de calidad de vida mejoró significativamente en relación a la previa al tratamiento. Esa mejoría se mantuvo durante el seguimiento. Las diferencias entre los 3 grupos, en términos de calidad de vida a los 5 años, no alcanzaron significación estadística, aunque hubo una tendencia hacia puntuaciones más altos (una calidad de vida más baja), en el grupo de esclerosis con espuma.

En cuanto a la recidiva, ésta fue distinta segun el tratamiento aplicado.

  • La cirugía abierta necesita de una herida en la ingle, lo que puede llevar a la aparicion de nuevas varices a este nivel (neovascularización por angiogénesis). Eso ocurre porque la angiogénesis es una parte natural de la cicatrización de las heridas, y puede aparecer incluso después de un intervalo de 5 años. En el presente estudio, varios pacientes en el grupo de cirugía abierta necesitaron tratamiento de segmentos neovascularizados, mientras que no hubo ningun caso después de la ablacion termica mediante Endolaser (donde no hay herida inguinal).
  • Cuando se trata la VSI mediante Ablacion termica mediante EL , el tratamiento térmico se aplica 1-2 cm por debajo de la unión safeno-femoral. Por lo tanto, cualquier tributaria de la VSI que drene por arriba de ese punto queda sin tratamiento. En algunas ocasiones, una de estas tributarias,  la Vena Safena Accesoria Anterior (VSAA), puede ser causa de recidiva del reflujo. En el presente estudio, la tasa de reflujo en la VSAA después del EL fue del 7%. 

Para los autores la ablación térmica mediante EndoLaser es la manera mas efectiva y segura de tratar el reflujo en la VSI ya que sus resultados son duraderos, y tiene una tasa ligeramente más baja de necesidad de tratamientos adicionales posteriores, en comparación con la cirugía.  La Esclerosis con Espuma solo debería ser considerara como una opción válida dentro de los tratamientos de varices en aquellos casos con varices recurrentes o venas tributarias incompletas, pero su valor en el tratamiento del reflujo primario en la VSI es bajo.

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